ביטוח סיעודי לילדים

ביטוח סיעודי הוא אחד מהביטוחים החשובים ביותר, שכן אין לדעת מתי ואיך אתם או אדם היקר לכם יפגע, והחיים ישתנו ללא היכר. במאמר הבא נסקור את זכויותיהם של מבוטחים מרגע לידתם ועד הפיכתם לבגירים.
ביטוח סיעודי לילדים I עורך דיו נוה חגי

ביטוח סיעודי לילדים

מה זה ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא אחד מהביטוחים החשובים ביותר, שכן אין לדעת מתי ואיך אתם או אדם היקר לכם יפגע, והחיים ישתנו ללא היכר. למעשה, נתונים מראים כי סיכויו של אדם בישראל בן 65 ומעלה להפוך לסיעודי הוא 1 ל-4 אנשים.

למרבה הצער את המצב הסיעודי עצמו אולי קשה או לא ניתן למנוע, אך את הסבל והעלויות הכספיות אפשר גם אפשר לצמצם. ברכישת ביטוח סיעודי תוכלו להבטיח, שבעת אסון החברה המבטחת תשלם לכם את הגמלה שהוסכם עליה בפוליסה, וחייכם יוקלו, לפחות מהבחינה הכלכלית. בהיותכם מבוטחים, תהנו משקט נפשי שיעמדו לצידכם בעת הצורך.

ביטוח סיעודי חשוב לעשות גם לילדים שכן הם נוטים להיות תזזיתיים, לקפוץ ולקחת סיכונים שהם בגילם הצעיר עוד אינם מודעים להם. הטיפול בילדים סיעודיים מצריך משאבים רבים ומיוחדים, המטילים מעמסה כספית כבדה. כך למשל, שכירת עובד זר שיטפל באדם הסיעודי עולה בממוצע כ-8000 ₪ בחודש.

 

ביטוח סיעודי מטעם קופת החולים

ראשית, דעו כי כל ילד זכאי לביטוח סיעודי ללא תשלום מטעם קופת החולים שלו, עד הגיעו לגיל 18. על מנת להצטרף לביטוח הסיעודי, עליכם לפנות באופן יזום לקופת החולים. ההצטרפות לביטוח אינה מתרחשת מאליה עם ההצטרפות הראשונית לקופת החולים, גם לא במסלולי הביטוחים המשלימים (שב"ן).

בהקשר זה חשוב להדגיש, כי על אף כל הפרסומים והכתבות שקיימות ברחבי רשת האינטרנט, בשנת 2017 לא נכנסה הוראה של המפקחת על הביטוח, המחייבת את קופות החולים לבטח גם ילדים.

והלכה למעשה המצב כיום, הינו שקיים חריג בפוליסות הביטוח הסיעודי שקובעות, באופן שאינו משתמע לשני פנים, שמקרה ביטוח (אבחון של מחלה או ליקוי רפואי) שקרה למבוטח ב-36 חודשים הראשונים לחייו – אינו בר פיצוי.

זאת אומרת, שככל שהאבחון של המחלה או הליקוי הרפואי נקבע למבוטח עד הגיעו לגיל 3, ואותה מחלה או ליקוי רפואי גרמו למבוטח להיות סיעודי, ולמרבה הצער, הוא לא יהיה זכאי לקבל פיצויים בהתאם לפוליסת הביטוח.

יחד עם זאת, קיימים מקרים שחברות הביטוח בוחרות לפצות את המבוטחים, וזאת על אף שהאבחון של המחלה או הליקוי הרפואי בו אובחן המבוטח אכן קרה במהלך 36 החודשים הראשונים לחייו של המבוטח. אך, גם במקרים אלה התשלום הינו קטן משמעותית (לעיתים 20% מהסכום אותו הם יכלו לקבל בפועל ובעתיד ככל שהם היו בוחרים לפנות לייעוץ משפטי מקצועי על ידי עורך דין שמתמחה בתביעות ביטוח סיעודי) ממה שמגיע למבוטח, ומיותר לציים אך חברות הביטוח מציבות כתנאי לקבלת הפיצויים שהוריו של הקטין יחתמו על טופס ויתור תביעות עתידי עבור מקרה הביטוח.  

 

שיעור הפיצויים לילדים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים

עד גיל 18, הכיסוי הביטוחי ותנאיו דומים בכל קופות החולים: ילד הנמצא במצב סיעודי בביתו יקבל 5,500 ₪ בחודש, ואם הוא מטופל במוסד סיעודי יקבל 10,000 ₪. לאחר גיל 18, לכל קופת חולים יש כיסוי ותנאים משלה. אמנם ביטוח זה אינו מכסה את כלל העלויות, אשר עשויות להגיע לעוד כמה אלפים, אך יתרונו הוא כמובן בהיותו ללא תשלום. ניתן לרכוש תוכנית משלימה הנותנת כיסוי מוגבר ונותנת מענה לבעיה.

רכישת ביטוח סיעודי היא השקעה משתלמת גם מבחינה כספית. בעלות חודשית לא גבוהה במיוחד הילד יזכה לכיסוי ביטוחי לכל חייו, ובקרות האירוע הביטוחי יזכה לקבל סכומים נאים שיקלו מאוד את נטל הכספי האמור ויאפשרו למשפחתו לזכות במעט אורך רוח במצב הקשה. כך שאפשרות הביטוח הסיעודי עדיפה לאין שיעור מאפשרויות אחרות, כגון מימון הטיפולים מתוכנית חסכון.

 

הגדרה של מצב סיעודי בהתאם לפוליסת הביטוח

ההגדרה למצב סיעודי על-פי קופות החולים היא חוסר יכולת לבצע חלק מהותי (3 מתוך 6) מפעולות בסיסיות ויומיומיות. פעולות אלה נמדדות במבחן ה-ADL וכוללות את המסוגלות לשכב ולקום, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות לבד, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד.

אפשרות אחרת להיכלל בהגדרת "מצב סיעודי" היא תשישות נפש (ירידה קוגניטיבית), אך זו נדירה יותר אצל ילדים.

חסרונותיו של הביטוח הסיעודי לילדים מטעם קופת החולים כוללים תשלום גמלה לחמש שנים בלבד מרגע ההגדרה כסיעודי; קיימת החרגה של מצב סיעודי שנגרם מפעולת איבה (ותאונת דרכים או עבודה לאחר גיל 18);  במידה והחלטתם לבטל את הפוליסה, לא תזכו לערכי סילוק וכמובן ההגבלה עד גיל 18, שהחל ממנו קיים תשלום פרמיה.

חסרון נוסף הוא שהפוליסה נקבעת כמות שהיא ע"י קופת החולים (בהסדר שקבעה מול חברת הביטוח), בעוד שבביטוח סיעודי פרטי ניתן לבצע התאמות אישיות לפי הצורך. נוסף על זאת, תקופת הביטוח ותנאיה מוגבלות אצל קופות החולים, בעוד שבביטוח סיעודי פרטי תקופת הביטוח אינה מוגבלת ותנאיה נשארים קבועים.

 

ביטוח סיעודי פרטי לילדים

יתרונותיו של הביטוח הסיעודי הפרטי הוא בתשלום של פרמיה קבועה במהלך תקופת הביטוח, ואותה החרגה על תאונת דרכים ותאונת עבודה אינה קיימת בו (אולם בחלק מהביטוחים הפרטיים תתכנן החרגה לפעולות איבה). עוד יתרון הוא צבירת זכויות, מה שאינו קיים בביטוח אצל קופות החולים.

אולם חסרונו של הביטוח הסיעודי הפרטי הוא חוסר זמינות אצל רוב חברות הביטוח. משנת 2019 הפסיקו רובן לשווק פוליסות ביטוח סיעודי, והן ממשיכות את הפוליסות שנרכשו לפני ההחלטה בלבד.

אם בכל זאת תרצו ביטוח סיעודי פרטי, תצטרכו לבצע חיפוש נרחב אחר חברת ביטוח שמציעה, אם קיימת. בכל מקרה, זכרו שעומדת לרשותכם האפשרות לרכישת הביטוח הסיעודי של קופת החולים שלכם.

 

מימוש ביטוח סיעודי לילדים

מרגע הגדרת המבוטח כסיעודי לפי הפוליסה, הוא נכנס לתקופת המתנה בת מספר חודשים בודדים (בין חודש לשלושה), ורק לאחריה יתחיל לקבל את תגמולי הביטוח.

שתי האפשרויות לקבלת תגמולי הביטוח הן פיצוי או שיפוי. בפיצוי, חברת הביטוח מעניקה בכל חודש סכום כספי מסוים, בהתאם לנקבע בחוזה הביטוח; בשיפוי, חברת הביטוח מעניקה החזר הוצאות בהתאם להגשת אסמכתאות.

אם מדובר בביטוח סיעודי פרטי, חברת הביטוח תשלם לכם את הסכום כפי שהוסכם בפוליסה ולתקופה שנקבעה, אולם הזמן שיעבור מרגע הפיכת המבוטח לסיעודי ועד לתשלום אינו בהכרח צפוי. כל עוד המבוטח הסיעודי עומד בתנאי הביטוח, חברת הביטוח תשלם לו את הפיצויים.

אם מדובר בביטוח סיעודי מטעם קופת החולים, הגמלה המובטחת תתקבל בתוך כ-60 יום החל ממועד הגשת התביעה לחברת הביטוח. התקופה המוגבלת תעמוד על 60 חודשים, בהם מדי חודש יקבל המבוטח את הגמלה הקצובה לו. אצל קופות החולים, הפרמיה בתחילה נמוכה מאשר אצל הביטוחים הפרטיים, אך עולה עם הגיל.

 

תביעת ביטוח שנדחתה

לאחר שמבוטח תובע את הביטוח על מנת לזכות בתשלום דמי הביטוח הסיעודי, חברת הביטוח בודקת את מצבו הרפואי כדי לוודא שאכן הפך לסיעודי ושאינו סובל ממצב רפואי אחר וקודם. במידה ויתברר שהמבוטח סובל ממצב רפואי נוסף וגילו מתחת ל-65, היא עשויה להפחית את דמי הביטוח אשר היו אמורים להינתן במקור ואף לסרב לשלם אותם בכלל.

עם זאת, על פי התקנות, המבטח רשאי לעשות זאת רק בתוך שנה בלבד מיום ההצטרפות.

בכל מקרה של דחיית תביעת ביטוח, מומלץ לפנות לעורך דין נוה חגי, המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי.

 

מעבר לקופת חולים אחרת

שאלה נפוצה היא מה דינו של הביטוח הסיעודי שרכשתם בקופת החולים, במידה ועברתם לקופת חולים אחרת. במצב זה, תצורפו לביטוח הסיעודי בקופה החדשה לאחר שתאשרו לה לקבל את המידע אודותיכם, בתהליך לא ארוך הכולל חתימה על טופס ספציפי או לשלוח מסמך המאשר את הביטוח.

לכל קופת חולים דרכי הטיפול וההסדרים שלה, לכן מומלץ לוודא מול נציג קופת החולים שמילאתם את כלל הטפסים הנדרשים.

רוצה לחזור למשהו ספציפי בעמוד?