ביטוח סיעודי דברים חשובים

עקב העלייה הדרמטית בתוחלת החיים בעשורים החולפים, אזרחים רבים במדינת ישראל מחליטים לרכוש ביטוח סיעודי פרטי, שנועד לאפשר לאדם לקבל תמיכה כלכלית מטעם המבטחת במידה ותחול התדרדרות במצבו הרפואי שבגינה לא יוכל לתפקד בכוחות עצמו בחיי היומיום שלו.

למרבה הצער, ישנם מקרים לא מעטים שבהם חברות הביטוח בוחרות להתנער מאחריותן כלפי המבוטח, דווקא ברגע שבו הוא נזקק לסעדים שתמורתם שילם ממיטב כספו לאורך השנים.

לכן במדריך זה נסביר מהי הדרך המומלצת לפעול מול חברות הביטוח על מנת לממש את זכויותיכם כמבוטחים בביטוח סיעודי. שלא נצטרך!

עזרה מביטוח לאומי
עזרה מביטוח לאומי

מהו ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא סוג של ביטוח שמאפשר למבוטחים לקבל טיפול רפואי מתמשך במקרה שהם נחשפים למצב סיעודי מסוים. הביטוח הזה מספק למבוטחים תגמול חודשי כדי להפחית את התוכן הכספי של הטיפול המתמשך הזה, ובכך לדאוג שכל הצרכים הרפואיים שלהם מכוסים. לכן, רבים מחפשים לרכוש ביטוח סיעודי פרטי כדי להיות מוגנים במקרה שהם נדרשים לטפל במצב רפואי קשה.

מיהו אדם סיעודי?

אדם סיעודי הוא מי שזקוק לסיוע בביצוע פעולות שונות בחיי היומיום שלו.

כיום, המדד שמאפשר לבחון האם מצבו של אדם הוא סיעודי, נקרא מבחן ADL (ראשי תיבות של המושג: Activities of Daily Living שפירושו פעילויות מחיי היומיום). 

מדובר במבחן שפועל כאומדן להערכת מצבו התפקודי של הנבדק על ידי בדיקת יכולתו להשלים 6 פעולות בסיסיות שנדרשות לתפקוד יומיומי תקין: קימה ושכיבה, לבישת בגדים ופשיטתם, רחצה, אכילה ושתיה, שליטה על הסוגרים והתניידות). 

עם זאת, במקרים מסוימים המצב הסיעודי אינו נובע מנכות תפקודית הנבחנת על פי מבחן ה – ADL, אלא מנכות קוגניטיבית, או בשמה הנוסף – "תשישות נפש", הנובעת ממחלת האלצהיימר או סוגים מסוימים של דמנציה.

מהם התנאים להגדרת אדם סיעודי

נכות תפקודית – מבחן ADL

בתחום הביטוח, אדם ייחשב לסיעודי, אך ורק בהתאם להגדרת 'אדם סיעודי' בפוליסת הביטוח הסיעודי שברשותו.

ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי כיום, מבוטח מוגדר כסיעודי כ-"מי שזקוק לסיוע בביצוע פעולות שונות בחיי היומיום שלו".

זאת אומרת, אדם בעל נכות תפקודית.

בנוסף, מבוטח יוכל להיחשב כאדם סיעודי גם אם הוא במצב של "תשישות נפש" נכות קוגנטיבית (יפורט בהמשך).

המדד שמאפשר לבחון האם מצבו של אדם הוא אכן סיעודי, מבחינה תפקודית, נקרא מבחן ADL (ראשי תיבות של המושג: Activities of Daily Living) שפירושו, פעילויות מחיי היומיום.

מדובר במבחן שפועל כאומדן להערכת מצבו התפקודי של המבוטח על ידי בדיקת יכולתו להשלים 6 פעולות בסיסיות שנדרשות לתפקוד יומיומי תקין.

והפעולות הן:

  1. קימה ושכיבה
  2. לבישת בגדים ופשיטתם
  3. רחצה
  4. אכילה ושתיה
  5. שליטה על הסוגרים
  6. ניידות

ברוב פוליסות הביטוח שבתוקף כיום (נכון לשנת 2021), אם אדם אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 פעולות הוא ייחשב כ'אדם סיעודי'. ולפיכך, הוא יהיה זכאי לקבל את הפיצויים מחברת הביטוח.

בנוסף, חשוב לדעת כי בפוליסות הביטוח ישנה הוראה שקובעת שאם אדם אינו מצליח להשלים גם 50% מהפעולה, אזי הוא ייחשב כאדם שאינו מצליח לבצע את אותה פעולה בכלל.

ולמען הסר ספק, אותה פעולה תיספר כפעולה שהמבוטח אינו יכול לבצע.

כיום, בתי המשפט בישראל קבעו שיש לבחון את הגדרת 'אדם סיעודי' שבפוליסת הביטוח ברוח חוקי היסוד של מדינת ישראל, ובפרט בהתאם לחוק יסוד כבוד האדם וחירותו.

לא זו בלבד, אלא שלאחרונה ניתן פסק דין בבית משפט השלום בהרצליה, בו נקבע שיש לבחון האם אותו מבוטח מסוגל להשלים את אותה פעולה (אחת מתוך 6 הפעולות במבחן הADL שהזכרנו למעלה) באופן "איכותי" אם לאו.

נכות קוגנטיבית – "תשישות נפש"

ישנם מקרים שבהם המצב הסיעודי אינו נובע מנכות תפקודית, הנבחנת על פי מבחן ה – ADL, אלא בשל נכות קוגנטיבית או בשמה הנוסף – "תשישות נפש" הנובעת ממחלת האלצהיימר או מסוגים מסוימים של דמנציה.

יצוין כי ברוב הפוליסות נדרשת חוות דעת רפואית של רופא מומחה מתאים אשר קובעת כי המבוטח הנו "תשוש נפש".

בהינתן שהמבוטח עונה על אחת מההגדרות הללו, נכות תפקודית בהתאם למבחן ADL או נכות קונטיבית בהתאם לחוו"ד רפואית של מומחה בתחום, אזי המבוטח זכאי לקבל פיצויים מחברת הביטוח.

הבעיה היא שחברות הביטוח לא שמחות לחלק מהכספים שהן אספו במשך שנים, ולכן הן דוחות את תביעות הסיעוד שמתקבלות.

ואם המבוטח ויתר (כמו שקורה במקרים רבים), אז הרווח הוא רק של חברת הביטוח.

אבל אם המבוטח החליט לערער על דחיית התביעה, אז לרוב חברת הביטוח באמת תשלם לו את הכסף שהיא צריכה לשלם לו במסגרת הביטוח הסיעודי.

מהו התהליך של הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח?

כאשר מבוטח נדרש לממש את הזכות לקבלת קצבת סיעוד מחברת הביטוח שממנה רכש ביטוח סיעודי, עליו להגיש למבטחת טופס בקשה לפדיון הביטוח הסיעודי ולצרף אליו רשומות רפואיות רלוונטיות, התומכות בזכאותו לקבלת הסעד המבוקש.

האם ניתן להגיש תביעת סיעוד לבד?

אף שבהחלט ניתן להגיש תביעת סיעוד באופן עצמאי, כפי שצוין לעיל, חברות הביטוח בישראל נוטות להערים קשיים על מבוטחים הנזקקים לקבלת קצבת סיעוד, ולכן, מוטב להסתייע בשירותיו של עורך דין המתמחה במימוש זכויות רפואיות.

מה עושים במקרה של דחיית תביעת ביטוח סיעודי על ידי חברת הביטוח?

במקרה בו תביעת הסיעוד של המבוטח נדחית על ידי חברת הביטוח, רצוי לבדוק היטב מהם נימוקיה של המבטחת לדחיית התביעה ולהשוות אותם לחוות הדעת שנתקבלה בעקבות הבדיקה שהמבוטח עבר מול המוסד לביטוח לאומי. 

במקרים שבהם נמצא הבדל מהותי בין המסקנות שנתקבלו בשתי הבדיקות (של חברת הביטוח ושל המוסד לביטוח לאומי), הדבר עשוי לרמז על רשלנות מצידו של הבודק הרפואי ששלחה המבטחת. 

מצב כזה מהווה פתח עבור המבוטח להגשת ערר על החלטת חברת הביטוח או פניה לערכאות משפטיות לשם תביעת המבטחת.

למה כדאי לפנות לעורך דין ולא לסוכן ביטוח בהגשת תביעת ביטוח סיעודי

כאמור, אנשים רבים בישראל משלמים ממיטב כספם על ביטוח סיעודי במשך שנים רבות. 

אולם למרבה הצער, במקרים רבים שבהם אדם נאלץ לפנות לחברת הביטוח כדי להפעיל את הביטוח ולקבל את קצבת הסיעוד שהוא זקוק לה, חברת הביטוח מתנערת ממנו. 

במצבים אלו, אין מחיר לקבלת ליווי משפטי מקצועי של עורך דין שיסייע לכם לממש את זכויותיכם המעוגנות בחוק.

עורך דין לתביעות רשלנות רפואית

טיפים להגשת תביעת טיפול

כשמתמודדים עם זכאות לטיפול סיעודי, חשוב להתאמץ ולהכין את התביעה בעזרת ייעוץ מעורך דין המתמחה בנושא. דבר נוסף שחשוב לקחת בחשבון הוא שיש להכיר את הפוליסה הסיעודית שלכם ואת ותנאי הזכאות לטיפול. חשוב להתעמק ולהבין לעומק כל סעיף וסעיף כגון: קריטריונים להתאמה לסטטוס סיעודי ואפשרויות החרגה. התעמקות בתנאי הפוליסה בסיוע איש מקצוע תעזור לכם להכין תביעה בעלת סיכויי הצלחה גבוהים מול חברת הביטוח.

חוק ההתיישנות של תביעות לטיפול סיעודי

קיים בישראל חוק המאפשר למבוטחי הביטוח הסיעודי לתבוע מחברת הביטוח במקרה של סירוב לתשלום תגמולים. חוק ההתיישנות של תביעות לטיפול סיעודי מאפשר למבוטח לתבוע במשך תקופת עשר שנים מיום שהתגמולים הופסקו. ניתן לתבוע גם אם הסיבה לסירוב לתשלום היא כי המבוטח נתן מידע לא נכון בעת הגשת הבקשה לביטוח סיעודי או אם הוטעו בעת מילוי הבקשה. מומלץ להתייעץ עם עו"ד בתחום תביעות הביטוח הסיעודי על מנת לברר מה הזכויות שלכם ולקבל הכוונה נכונה לפעול במקרה זה.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *