המוסד לביטוח לאומי – גמלת סיעוד
המוסד לביטוח לאומי, כאמור, אשר אחראי על מימושן של רוב הזכויות החברתיות בישראל, מעניק גמלאות סיעוד בתנאים הבאים:
- קשישים אשר מוגבלים מבחינת התפקוד היומיומי, משמע קשישים אשר נזקקים לאדם אחר עבור ביצוען של פעולות שחיוניות – ובהן אכילה, לבישה, שליטה בהפרשות, התניידות עצמית בבית ורחצה.
- קשישים אשר מוגדרים כתשושי נפש, משמע נזקקים להשגחת אדם אחר עבור מניעת סכנה או נזק עבור עצמם או עבור הסובבים אותם.
איך לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי?
את גמלת הסיעוד מקבלים בשירותים, ולא בתשלום. על כן, הזכאים לה הם רק קשישים סיעודיים אשר אינם שוהים במחלקה סיעודית או במוסד סיעודי כלשהו.
משמעות מתן השירותים בפועל הינה שהקשישים מקבלים עד ל-18 שעות של שירות וסיוע על ידי מטפל סיעודי בכל שבוע. מי שבוחרים להעסיק מטפל ישראלי זכאים אף לתוספת שעות סיוע, שמשכו עד 4 שעות בכל שבוע.
מעבר למתן הסיוע על ידי מטפל, חשוב לדעת שניתן להמיר את השירותים שמעניק הביטוח בשירותים אחרים – כגון כביסה, חיתולים, ואף מועדון למבוטחים.
באיזה שלב מתחיל מתן גמלת הסיעוד?
ראשית, חשוב לדעת שבכדי שתתקבל גמלת הסיעוד, לצורותיה השונות, מלכתחילה, נדרש להגיש תביעת סיעוד. בהמשך, רק לאחר שיעברו 30 ימים מהראשון לחודש אשר בו התביעה לגמלת הסיעוד הוגשה, ניתן יהיה לקבלה.
כחלק מכך, לא קיימת אופציה לקבל את הגמלה גם בעבור תקופה שקדמה לכך, וזאת אף אם ניתן יהיה להוכיח כי הקשיש שרה במצב סיעודי גם קודם לכן. לאור כך, ישנה חשיבות רבה בהגשת התביעה לגמלת הסיעוד מוקדם ככל הניתן.
מהם התנאים עבור זכאות לגמלת הסיעוד?
- היות התובע תושב ישראל – דהיינו תושר אשר מרכז חייו הינו בישראל. האופן בו נבדק תנאי זה הינו לפי פרמטרים שונים – מקום מגוריו של הקשיש, מקום עבודתו, מקום לימודיו, וכיוצא באלה.
- הגעה לגיל פרישה – בישראל גיל הפרישה הינו 67 עבור גברים ו62 עבור נשים, כאשר גיל הפרישה של הנשים יעלה בשנים הקרובות בפעימות. עבור גבר שנולד טרם חודש מאי בשנת 1942 גיל הפרישה ינוע בין 65 ועד 67, עבור אישה שנולדה טרם חודש מאי בשנת 1947 גיל הפרישה ינוע בין הגיל 60 לגיל 62.
- הכנסות התובע נמוכות – היקפה של גמלת הסיעוד כפוף לרמת הכנסתו של המבוטח, לפי הפירוט הבא:
גובה ההכנסה | מה מקבלים | היקף הגמלה |
יחיד | עד 9,464 ₪ | גמלה מלאה |
יחיד | מעל 9,464 ₪ ועד 14,196 ₪ | חצי גמלה |
זוג | עד 14,196 ₪ | גמלה מלאה |
זוג | מעל 14,196 ₪ ועד 21,294 ₪ | חצי גמלה |
הערות לעניין ההכנסה:
- סכומים אלה נכונים ליום 01.01.2016, ומשתנים על פי העלייה של השכר הממוצע במשק
- בפסיקה נקבע שההכנסות אשר נלקחות בחשבון הינן כל הכנסותיו של המבוטח ושל בן זוגו, ובכלל כך גם קצבאות הנכות המתקבלות מהביטוח הלאומי וכן תגמולי ביטוח המתקבלים מתאגידי הביטוח. בשונה מכך, הכנסה אשר מקורה בקצבה חודשית שמשולמת באמצעות מדינת חוץ וקשורה ברדיפת הנאצים אינה נלקחת בחשבון.
- התובע אינו שוהה כיום במוסד סיעודי – את גמלת הסיעוד שמעניק הביטוח הלאומי מקבל רק מי שאינו נמצא כיום במוסד סיעודי. עם זאת לפי הפסיקה ישנם מוסדות אשר אינם נחשבים מוסג סיעודי וכן יאפשרו קבלת הגמלה: מחלקות עצמאיים, בין אם הם נמצאים במוסד סיעודי, דיור מוגן, מחלקות תמיכה בבתי אבות גם אם בית האבות הספציפי מפוקח כמוסד סיעודי באמצעות משרד הרווחה.
- האדם מוגדר כסיעודי – כאמור, הביטוח הלאומי מגדיר בבירור מיהו אדם הנמצא במצב סיעודי. מצב סיעודי הינו כאשר לאדם אין יכולת לביצוע חמש פעולות יומיומיות שהינן חיוניות, וביניהן שליטה בהפרשות, אכילה, לבישה, ניידות בבית באופן עצמאי ורחצה. נוסף לחוסר יכולת זה גם תשישות נפש המחייבת השגחה, בין אם נלווה לה המצב הרפואי ובין אם לאט, נחשבת מצב סיעודי.
- היקפו של המצב הסיעודי נבחן לפי מספר פעולות אשר המבוטח אינו מסוגל לבצע, ונדרש שלא יוכל לבצען במידה של 50% ומעלה כדי שיוגדר כסיעודי. הדרך בו זה נבחן הינה מבחן ADL. במסגרתו, מעריך מומחה מטעם המוסד לביטוח לאומי את היכולת של המבוטח לבצע את הפעולות הנבחנות. לרוב עושה זאת אחות, וזה נעשה בבית המבוטח. המומחה ממלא דוח אשר הקשיש זכאי לקבל לידיו.
כיצד ניתן להתכונן לביקור מעריך המצב הסיעודי מטעם המוסד?
מדריך זה כולל טופס להערכת תלות אשר בו משתמש המומחה של המוסד בכדי לסכם את רשמיו מהביקור בביתו של הקשיש. הוא בוחן דברים כגון מי פתח את הדלת, כיצד החולה מגיב לבקשות כגון בקשה שיביאו לו כוס מים, וכדומה.
בכדי לעבור את המבחן חשוב שמישהו שקרוב לקשיש יקרא את הטופס של הערכת התלות עוד טרם הביקור, וביחד עם הקשיש יכין את המסמכים הנדרשים ויתכונן למתן תשובות שיוכיחו את המצב הסיעודי של החולה, וכן מומלץ שהאדם הקרוב לקשיש ינכח במהלך הבדיקה עצמה.
מומלץ מאד שלא בן המשפחה ולא החולה יחתמו שהם מאשרים את הדוח, אלא אם קראו אותו לאשורו. כאשר ישנו ספק, עדיף שלא להחתים קשישים סיעודיים, אשר פעמים רבות אינם מודעים כלל לפגיעה ביכולות שלהם, ואף מתביישים במצב שלהם. לאור כך חשוב להסביר לקשישים כי עליהם להציג את יכולותיהם האמיתיות, ולא להתאמץ להסתיר את הקשיים שלהם, שכן זה ייפגע בהם.
יודגש, כי במהלך בחינת הADL מבחנת יכולתו של החולה לבצע פעולות יומיומיות חיוניות, ולא נבחן מצב בריאותו מבחינה רפואית 'קלאסית'. על כן, ישנה חשיבות גבוהה להדגיש בייחוד את המגבלות והקשיים התפקודיים של הקשיש, ולאו דווקא רק את מצבו הרפואי.
כמו כן יודגש כי במקרים מסוימים לקשיש ישנה אופציה לבקש שהבדיקה תיערך לא באמצעות מומחה של הביטוח הלאומי:
- ראשית, כאשר המסמכים הרפואיים שהוא מציג מעידים כי מצבו הבריאותי קיצוני, דהיינו הוא תלוי באופן מוחלט בזולת.
- קשיש אשר מלאו לו 90 שנים יכול לבחור לבצע את מבחן הADK באמצעות רופא בעל מומחיות בגריאטריה במקום באמצעות מעריך מטעם המוסד. במקרה כזה רופא יהיה מי שיבצע את ההערכה כחלק מעבודתו במוסד רפואי שהינו ציבורי, ואת הבדיקה יממן המוסדר לביטוח לאומי.
האופן בו מחושבת הגמלה כתלות ביכולתו של החולה לבצע פעולות יומיומיות
מבצע בחינת הADL משתמש בטופס אשר באמצעותו הוא בוחן רשימת שאלות ונקודות ארוכה, טופס המוגדר כטופס להערכת תלות. השאלות המופיעות בטופס הינן שאלות הנוגעות למידת היכולת של הקשיש להתנייד בבית, להתלב, לאכול, להתרחץ ולטפל בהפרשות. בנוסף נבדק הצורך שלו בהשגחה. במהלך הבחינה המעריך ייתכן נקודות על המגבלות של הקשיש בפעולות הנבחנות. אם למשל אדם זקוק לעזרה קלה בפעולה מסוימת, הוא יהיה זכאי לחצי נקודה. לבסוף יסוכמו הנקודות, ובהתאם להן תיקבע הזכאות לגמלה, באופן הבא:
מספר הנקודות | לשון החוק | היקף הזכאות |
נמוך מ2.5 | אין זכאות | נמוך מ2.5 |
2.5 נקודות עד 5.5 נקודות | אדם המוגדר כתלוי באופן משמעותי בעזרה של הזולת עבור ביצוע מרבית פעולות היום יום, או שמא זקוק להשגחה | זכאות ל9.75 שעות עזרה בשבוע, המהוות 91% מערכה של קצבת נכות מלאה |
6 נקודות עד 8.5 נקודות | אדם המוגדר כתלוי במידה רבה מאד בעזרתו של הזולת עבור ביצוען של פעולות יומיומיות במרבית שעות היממה | זכאות ל16 שעות עזרה בשבוע, המהוות 150% מערכה של קצבת נכות מלאה* |
9 נקודות ומעלה | אדם המוגדר כבעל תלות מוחלטת בעזרתו של הזולת עבור ביצוע כלל פעולות היומיום בכלל היממה או אדם אשר זקוק להשגחה מתמדת | זכאות ל18 שעות עזרה בשבוע, המהוות 168% מערכה של קצבת נכות מלאה&& |
*ככל שאדם לא מעסיק עובד/ת זר/ה הוא זכאי לתוספת של 27.2% מערך קצבת הנכות המלאה.
**ככל שאדם לא מעסיק עובד/ת זר/ה הוא זכאי לתוספת של 36.2% מערך קצבת הנכות המלאה.
דוגמה מהפסיקה: במקרה מסוים היה מובטח שגילו 69 אשר לקה בסרטן מסוג סרטן ריאות. לאור כך הוא קיבל כימותרפיה, מה שהוביל לסבל מכאבים, סחרחורות, חולשה ובחילות. לאור מחלתו, את הפעולות היומיומיות הוא ביצע בסיוע אשתו. אשתו השגיחה עליו מנפילות ובזכותה הוא לא נפל בחודשים אשר קדמו לביקור המעריכה מטעם המוסד. הוא התקשה בגריבת גרביים ולאור קשייו אשתו סייעה לו להתקלח, רחצה את כפות הרגליים שלול, ועוד. נוסף לכך התמצאותו בזמן היתה חלקית והוא סבל משכחה.
אחות מטעם המוסד קבעה שמגיעה לו חצי נקודה בלבד, עבור מה שהגדירה כסיוע מועט ברחצה. לפיכך היא קבעה שהוא לא זקוק להשגחה. לאחר הגשת ערר מטעמו, וועדת ערר של המוסד קבעה שקביעת האחות נכונה. כאשר המקרה הגיעה לבית הדין לעבודה הלה העביר ביקורת על עבודתה של הוועדה, וקבע שלא הוסבר למה לא ניתן ניקוד עבור ההלבשה הגם שנרשם בטופס המסכם את הבחינה כי הוא לא הצליח לגרוב את גרבו השנייה. בנוסף לא הוסבר על ידי הוועדה מדוע לא ניתן ניקוד על ההשגחה על ידי האשה, בהתחשב בכך שהיו לו סחרחורות ובטענת אשתו שהיא נדרשת להשגיח עליו מרבית הזמן. לאור בעיות אלה קבע בית הדין כי יש להחזיר את המקרה לדיון נוסף בוועדה.
תוספת נקודות עבור מבוטח אשר מתגורר לבדו ועבור מבוטח עיוור
במקרים בהם המבוטח מתגורר לבדו ואין לו גם משפחה המתגוררת בסביבתו הקרובה, הוא יקבל ניקוד נוסף. ככל שקיבל שתי נקודות במבחן ה-ADL, תינתן לו חצי נקודה נוספת; ככל שקיבל 4.5 נקודות במבחן ה-ADL, יקבל שתי נקודות נוספות.
נוסף על תוספת זו, קבע בית הדין כי מבוטח אשר מתגורר יחד עם קרוב משפחה אשר סובל מפיגור שכלי, והמבוטח איננו מסוגל לעזור לו, ייבחן כמבוטח אשר מתגורר בגפו.
