כמה פיצויים מגיעים לכם מהביטוח הסיעודי הקבוצתי?

אז כמה פיצויים מגיעים לכם מהביטוח הסיעודי הקבוצתי? - אחרי שתקראו את המאמר הבא תוכלו לדעת *בדיוק* כמה כסף מגיע לכם או ליקירכם מהביטוח הסיעודי הקבוצתי? כל התשובות בפנים
כמה פיצויים מגיעים לכם מהביטוח הסיעודי הקבוצתי

כמה פיצויים מגיעים לכם מהביטוח הסיעודי הקבוצתי?

לא כולם תמיד יודעים לומר בדיוק כמה כסף מגיע להם מהביטוח הסיעודי הקבוצתי, אחרי שתקראו את המאמר הבא, תוכלו לדעת בדיוק כמה כסף מגיע לכם או ליקירכם מהביטוח הסיעודי הקבוצתי.

 

לפני שנתחיל, נסביר בכמה מילים, מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי?

ביטוח סיעודי קבוצתי הוא ביטוח סיעודי, בנוסח אחיד, שנרכש "דרך" קופת החולים שבה אתם חברים.

המילה 'דרך' נכתבה במרכאות הואיל והתשלום עבור הביטוח הסיעודי הקבוצתי, אמנם מבוצע ישירות לקופת החולים, אך בפועל, המבטחת היא חברת הביטוח שנבחרה על ידי קופת החולים לבטח את החברים שלה בביטוח סיעודי קבוצתי.

כל קופת חולים עורכת מכרז (לרוב כל שנתיים) בו היא בוחרת חברת ביטוח שתבטח אתכם חברי קופת החולים בביטוח סיעודי קבוצתי.

לדוגמה:

את החברים בקופת חולים 'כללית' מבטחת חברת הביטוח 'הראל'.

והביטוח הסיעודי הקבוצתי של חברי קופת החולים 'כללית' נקרא 'ביטוח סיעודי קבוצתי הראל'.

התנאים של הביטוח הסיעודי הקבוצתי – בכל קופות החולים -הינם הנם תנאים אחידים.

אז לאחר שהבנו מה זה ביטוח סיעודי קבוצתי.

כעת עלינו לבדוק האם בכלל יש לנו ביטוח סיעודי קבוצתי.

את הבדיקה הזו ניתן לבצע ב-3 דרכים:

  • באמצעות אתר האינטרנט הר הביטוח הבדיקה נעשית לאחר הזדהות וללא עלות.

  • לפנות לקופת החולים בה אתם חברים ולברר איתה האם יש לכם ביטוח סיעודי קבוצתי.

  • לפנות לחברת הביטוח, שמבטחת את החברים של הקופה בה אתם חברים בביטוח סיעודי קבוצתי (החלוקה בהתאם לטבלה שלפניכם).

 

באיזו קופת חולים אני חבר?

חברת הביטוח שמבטחת את חברי קופת החולים בביטוח סיעודי קבוצתי

קופת החולים 'כללית'

חברת הביטוח הראל

קופת החולים 'מאוחדת'

חברת הביטוח מנורה

קופת החולים 'מכבי'

חברת הביטוח הפניקס

קופת החולים 'לאומית'

חברת הביטוח כלל

 

אז לאחר שהבנו שיש לנו ביטוח סיעודי קבוצתי, ואנחנו יודעים את זהות החברה המבטחת.

כעת עלינו לבדוק האם המבוטח מוגדר כאדם סיעודי בהתאם לתנאים שקבועים בביטוח הסיעודי הקבוצתי

והאם המבוטח בכלל זכאי לקבל פיצויים.

 

האם אני זכאי לקבל פיצויים ומהם התנאים לזכאות ניתן ללמוד כאן:

מי הוא אדם סיעודי?

אחרי שבדקנו שיש לנו ביטוח סיעודי, אנחנו יודעים את זהות החברה המבטחת ושמגיע לנו לקבל פיצויים כי המבוטח עונה להגדרת 'אדם סיעודי' בהתאם לביטוח הסיעודי שיש לו.

עכשיו הגענו לרגע האמת.

כמה כסף בדיוק מגיע למבוטח לקבל כל חודש מהביטוח הסיעודי?

התשובה לשאלה הזו תלויה בשני הקריטריונים הבאים:

  1. מהו גיל ההצטרפות המקורי של המבוטח לביטוח הסיעודי?
  2. מהו מקום השהייה של המבוטח בעת הגשת התביעה?

 

מדוע?

  1. כי גובה הפיצוי החודשי שנקבל מחברת הביטוח, יהיה בהתאם למועד ההצטרפות המקורי שלנו לביטוח הסיעודי בקופת החולים.

 

  • חשוב להבהיר כי מעבר בין קופות החולים לא מונעת את הזכאות שלנו לקבל את הפיצוי במסגרת הביטוח הסיעודי.

 

  1. ובנוסף גובה הפיצוי שנקבל תלוי במקום השהייה שלנו במועד הגשת התביעה לקבלת פיצוי סיעודי.

 

מקום השהייה של המבוטח

גיל ההצטרפות של המבוטח

עד גיל 49

50-59

         60 ומעלה

תגמול ביטוח חודשי למבוטח ששוהה בביתפיצוי

 5,550 ₪

  4,500 ₪

          3,500 ₪

תגמול ביטוח חודשי למבוטח ששוהה במוסד סיעודי – שיפוי

עד 80% ולא יותר מ-10,000 ₪

עד 80% ולא יותר מ-6,500 ₪

עד 80% ולא יותר מ-4,500 ₪

 

אבחנה נוספת שיש בביטוח סיעודי היא 'סוג הפיצוי':

תחילה נבהיר 2 מושגים:

פיצוי – כספים שמבוטח זכאי לקבל מחברת הביטוח בלי קשר להוצאות שהוא נאלץ להוציא בפועל.

שיפוי – כספים שמבוטח זכאי לקבל מחברת הביטוח לאחר שהוא הוציא אותם בפועל, כך שלמעשה מדובר בהחזר כספי, וכנגד חשבונית מס.

האבחנה הזו חשובה מאוד כי אי עמידה על זכויותינו במקרה הזה בצורה מדויקת עלולה לגרום לנו להפסיד כספים רבים שייתכן כי אנחנו זכאים לקבל מחברת הביטוח.

 

אם המבוטח שוהה בביתו אז הוא יהיה זכאי לקבל פיצוי.

אך אם המבוטח שוהה במוסד סיעודי אז במקרה הזה הוא יהיה זכאי לקבל שיפוי.

 

אם כך, כשהמבוטח גר בביתו, נבדוק מה גיל ההצטרפות שלו לביטוח הסיעודי:

אם המבוטח, שוהה בביתו, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי עד גיל 49? הוא יהיה זכאי לקבל 5,500 ₪.

אם המבוטח, שוהה בבית, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי בין הגילים 50-59 הוא יהיה זכאי לקבל 4,500 ₪.

אם המבוטח, שוהה בבית, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי אחרי גיל 60 הוא יהיה זכאי לקבל 3,500 ₪.

 

כשהמבוטח שוהה במוסד סיעודי:

אם המבוטח שוהה במוסד סיעודי, נבדוק מהי ההוצאה החודשית שלו עבור השהייה במוסד (דמי השכירות החודשיים למוסד הסיעודי).

אם המבוטח, שוהה במוסד סיעודי, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי עד גיל 49?

אז הוא יהיה זכאי לקבל עד 80% מההוצאה החודשית שלו אך לא יותר מ-10,000 ₪.

אם המבוטח שוהה במוסד סיעודי, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי בין הגילים 50-59?

אז הוא יהיה זכאי לקבל עד 80% מההוצאה החודשית שלו אך לא יותר מ-6,500 ₪.

ואם המבוטח, שוהה במוסד סיעודי, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי אחרי גיל 60?

אז הוא יהיה זכאי לקבל עד 80% מההוצאה החודשית שלו אך לא יותר מ-4,500 ₪.

 

נמחיש את זה באמצעות שתי דוגמאות:

דוגמה 1:

אם אדם הצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי בגיל 55 והוא שוהה בביתו, והיום הוא במצב סיעודי.

אז בהתאם לטבלה שלמעלה, נוכל לראות כי הוא יהיה זכאי לפיצוי חודשי של 4,500 ₪.

למה?

כי מועד ההצטרפות המקורי שלו לביטוח היה כשהוא היה בגיל 55 ( העמודה האמצעית – בטבלה שלמעלה)

היינו "נמקם" אותו בעמודה של בין הגילים 50-59 וכי הוא גר בביתו (בעת הגשת התביעה).

 

דוגמה 2:

אם אדם הצטרף לביטוח לביטוח הסיעודי הקבוצתי בגיל 48 והוא שוהה במוסד סיעודי.

במקרה הזה עלינו לבדוק (בנוסף לגיל ההצטרפות של המבוטח) גם מהי ההוצאה החודשית שלו?

(דמי השכירות עבור השהייה במוסד הסיעודי).

בואו נניח לצורך הדוגמה, שההוצאה החודשית שלו היא 12,000 ₪.

אם כך, נוכל לראות שלפי הטבלה שלמעלה מגיע לו שיפוי של עד 80% מההוצאה החודשית שלו אך לא יותר מ-10,000 ₪.

(כי הוא הצטרף לביטוח עד גיל 49 וכי הוא שוהה במוסד סיעודי בעת הגשת התביעה).

לכן, במקרה כזה, אנחנו נחשב כמה זה 80% מ-12,000 ₪ (דמי השכירות החודשיים שהוא משלם למוסד הסיעודי)

ונקבל את סכום ההחזר (השיפוי) שמגיע לו – 9,600 ₪.

ובפועל, ובהתאם לדוגמה הזו, המבוטח ישופה, וחברת הביטוח תחזיר לו,

כל חודש סכום קבוע של 9,600 ₪.

 

אל תוותרו על מה שמגיע לכם!

אם חברת הביטוח מערימה קשיים או חלילה דחתה לכם את תביעת הסיעוד שהגשתם יש סיכוי גבוה שבעזרתנו תוכלו לקבל את כספי הפיצויים שמגיעים לכם!

התקשרו אלינו או השאירו פניה באתר, ואחד מעורכי הדין שלנו יחזור אליכם ונשמח לנסות לסייע לכם לקבל את כל הכספים שמגיעים לכם מחברת הביטוח.

 

רוצה לחזור למשהו ספציפי בעמוד?