כמה פיצויים מגיעים לכם מהביטוח הסיעודי הקבוצתי?

אבחנה נוספת שיש בביטוח סיעודי היא 'סוג הפיצוי':

תחילה נבהיר 2 מושגים:

פיצוי – כספים שמבוטח זכאי לקבל מחברת הביטוח בלי קשר להוצאות שהוא נאלץ להוציא בפועל.

שיפוי – כספים שמבוטח זכאי לקבל מחברת הביטוח לאחר שהוא הוציא אותם בפועל, כך שלמעשה מדובר בהחזר כספי, וכנגד חשבונית מס.

האבחנה הזו חשובה מאוד כי אי עמידה על זכויותינו במקרה הזה בצורה מדויקת עלולה לגרום לנו להפסיד כספים רבים שייתכן כי אנחנו זכאים לקבל מחברת הביטוח.

אם המבוטח שוהה בביתו אז הוא יהיה זכאי לקבל פיצוי.

אך אם המבוטח שוהה במוסד סיעודי אז במקרה הזה הוא יהיה זכאי לקבל שיפוי.

אם כך, כשהמבוטח גר בביתו, נבדוק מה גיל ההצטרפות שלו לביטוח הסיעודי:

אם המבוטח, שוהה בביתו, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי עד גיל 49? הוא יהיה זכאי לקבל 5,500 ₪.

אם המבוטח, שוהה בבית, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי בין הגילים 50-59 הוא יהיה זכאי לקבל 4,500 ₪.

אם המבוטח, שוהה בבית, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי אחרי גיל 60 הוא יהיה זכאי לקבל 3,500 ₪.

כשהמבוטח שוהה במוסד סיעודי:

אם המבוטח שוהה במוסד סיעודי, נבדוק מהי ההוצאה החודשית שלו עבור השהייה במוסד (דמי השכירות החודשיים למוסד הסיעודי).

אם המבוטח, שוהה במוסד סיעודי, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי עד גיל 49?

אז הוא יהיה זכאי לקבל עד 80% מההוצאה החודשית שלו אך לא יותר מ-10,000 ₪.

אם המבוטח שוהה במוסד סיעודי, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי בין הגילים 50-59?

אז הוא יהיה זכאי לקבל עד 80% מההוצאה החודשית שלו אך לא יותר מ-6,500 ₪.

ואם המבוטח, שוהה במוסד סיעודי, והצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי אחרי גיל 60?

אז הוא יהיה זכאי לקבל עד 80% מההוצאה החודשית שלו אך לא יותר מ-4,500 ₪.

נמחיש את זה באמצעות שתי דוגמאות:

דוגמה 1:

אם אדם הצטרף לביטוח הסיעודי הקבוצתי בגיל 55 והוא שוהה בביתו, והיום הוא במצב סיעודי.

אז בהתאם לטבלה שלמעלה, נוכל לראות כי הוא יהיה זכאי לפיצוי חודשי של 4,500 ₪.

למה?

כי מועד ההצטרפות המקורי שלו לביטוח היה כשהוא היה בגיל 55 ( העמודה האמצעית – בטבלה שלמעלה)

היינו "נמקם" אותו בעמודה של בין הגילים 50-59 וכי הוא גר בביתו (בעת הגשת התביעה).

דוגמה 2:

אם אדם הצטרף לביטוח לביטוח הסיעודי הקבוצתי בגיל 48 והוא שוהה במוסד סיעודי.

במקרה הזה עלינו לבדוק (בנוסף לגיל ההצטרפות של המבוטח) גם מהי ההוצאה החודשית שלו?

(דמי השכירות עבור השהייה במוסד הסיעודי).

בואו נניח לצורך הדוגמה, שההוצאה החודשית שלו היא 12,000 ₪.

אם כך, נוכל לראות שלפי הטבלה שלמעלה מגיע לו שיפוי של עד 80% מההוצאה החודשית שלו אך לא יותר מ-10,000 ₪.

(כי הוא הצטרף לביטוח עד גיל 49 וכי הוא שוהה במוסד סיעודי בעת הגשת התביעה).

לכן, במקרה כזה, אנחנו נחשב כמה זה 80% מ-12,000 ₪ (דמי השכירות החודשיים שהוא משלם למוסד הסיעודי)

ונקבל את סכום ההחזר (השיפוי) שמגיע לו – 9,600 ₪.

ובפועל, ובהתאם לדוגמה הזו, המבוטח ישופה, וחברת הביטוח תחזיר לו,

כל חודש סכום קבוע של 9,600 ₪.

השלבים לתביעה חברת הביטוח הסיעודי:

חשוב לדעת שבכדי לקבל את הפיצויים נדרש שהמבוטח יהיה במצב המוגדר כסיעודי, בהתאם לפוליסת הביטוח שברשותו. אדם סיעודי הינו אדם אשר, כאמור, אינו יכול לבצע, בדרגה מסוימת, שלוש מתוך שש הפעולות שלהלן:

1. להתרחץ

2. לשלוט על הסוגרים

3. להתפשט ולהתלבש

4. לאכול ולשתות

5. לשכב ולקום

6. להתנייד

גם ככל שהמטופל אינו סובל מלקות רפואית – תפקודית, אשר גורמת לכך שהוא אינו מסוגל לבצע את הפעולות הללו, הוא יכול להנות מפוליסת הביטוח ומפיצוי חודשי במידה והוא סובל מתשישות נפש, זאת אומרת, אדם אשר סובל מלקות קוגנטיבית ולרוב גם מאובחן כדמנטי או כחולה במחלת האלצהיימר (מחלה השכחה). 

כפי שכבר נכתב לא אחת, חברות הביטוח, נמנעות מלשלם למבוטח או לחילופין רוצות לשלם תשלום נמוך ככל הניתן, אינן ששות לקבל את התביעות המוגשות על ידי המבוטחים. על כן, חשוב להכיר את האופן בו יש להגיש את התביעות, ואת הטענות השונות שהחברות עשויות לטעון בכדי לדחות את התביעות.

במקרים רבים הטיפול הסיעודי הוא נושא רגיש. כאשר אדם מגיע למצב סיעודי, משמעות הדבר שהוא נאלץ להיות תלוי באחר, ושאורח החיים שלו השתנה משמעותית, לכדי אורח חיים שכלל אינו מוכר לו, הכולל קשיים רבים. כך, לא משנה היכן אדם מעביר שנים אלו – בביתו, במעון יום, ועוד – פוליסת הביטוח יכולה לסייע לו.

הגשת תביעת הסיעוד

לאחר שהגשתם את התביעה, 'הכדור עובר' לחברות הביטוח, והן בוחנות את התביעה. כחלק מכך, ברובן המוחלט של התביעות, חברת הביטוח תשלח מומחה מטעמה אשר יבצע הערכה תפקודית עבור התובע הספציפי, ויבחן האם הוא אכן נמצא במצב סיעודי. בדיקה זו לרוב תעשה באמצעות גורם רפואי המורשה לכך.

במסגרת ההערכה התפקודית, המבוטח ייבדק בהתאם למבחן שנקרא בעגה המקצועית "מבחן ADL Activities of Daily Living". המבחן בוחן האם אתם במצב סיעודי – משמע לא יכולים לעשות מספר מסוים של פעולות (לרוב 3 אך ישנן פוליסות פרטיות שדורשות מהמבוטח אי ביצוע של 2 או 4 פעולות) מתוך שש מהפעולות היומיומיות המצוינות לעיל, את הפעולות יש לבצע באופן מלא ואיכותי. במבחן מנסה המומחה, בין השאר, להבין עד כמה המבוטח נזקק לעזרה בביצוע הפעולות.

פעמים רבות ישנה ביקורת על המבחן, ונטען שהוא לא ממש משקף את מצבו של המבוטח, ולפעמים התוצאה של המבחן היא שמצבו של המבוטח טוב יותר ממה שהוא באמת. במקרה זה למשל, עורך דין יכול לתת לכם מידע חיוני, ולספר על מקרים שונים מכוח הדין שהוכרו בעבר על ידי בתי המשפט בשיראל ונחבשים כ"אי יכולת של המבוטח להשלים פעולה – באופן מלא ואיכותי". וכך "לזכות"/ "לקבל ניקוד גם בסעיפים שלא חשבתם שניתן לקבל בהם ניקוד.

תביעות ביטוח סיעודי – עילות דחייה אפשריות

את תביעות ביטוח הסיעוד לא ניתן לדחות אוטומטית. ישנם מספר אופנים בהם הביטוח ינסה לדחות את התביעה שלך.

1. החברות יכולות להכחיש קבלה של מסמכים.

2. החברות יכולות להשתמש ברופאים משלהם, דהיינו כאלה שמקבלים מהם כסף, אשר ינסו למצוא סיבות לכך שלא מגיע לכם התשלום.

3. ייתכן שתביעתך תידחה במידה ופוליסת הביטוח שלך מכסה מכסה רק טיפול וסיוע בבית אבות, אך הועברת לדיור מוגן שאינו מוגדר כבית אבות. כך, הבדלים בניסוחים כשלעצמם, שלפעמים יש להם משמעות ממשית אך לפעמים לא, יכולים להוות סיבה לדחייה.

4. ייתכן שבמידה וכבר לא תיחשב בעל הפרעה ביכולת קוגניטיבית הביטוח יטען שהשירותים כבר אינם נחוצים עבורך.

5. צריך לזכור שפעמים רבות עילות הדחייה יהיו לא הוגנות ולא מבוססות. על כן חשובה ההתייעצות עם עורך דין.

6. החברות יכולות לפרש את הפוליסה בצורה שתנגוד את האינטרסים של המבוטח, ושאינה הפרשנות האינטואיטיבית שלה.

7. לעיתים החברות יימנעו מלתת לכם מידע על הטבות המגיעות לכם מכח הפוליסה.

נוסף לעילות אלה חברות הביטוח עשויות 'לתקוף' את התביעה באופנים נוספים. על כן כאמור חשוב מאד להכיר את הפרטים הקטנים של הפוליסה.

פירוט על עילות הדחייה

• טענה שהמבוטח לא במצב סיעודי – כאשר הרופא שבוחן את האדם קובע שהוא אינו נמצא במצב סיעודי וכן מסוגל לעשות יותר משלוש מתוך הפעולות המצוינות לעיל, ואף אינו נמצא במצב של תשישות נפש.

• טענת התיישנות – טענה לפיה התביעה הוגשה מאוחר מדי

• טענה לקיומו של חריג בפוליסה

• טענת אי גילוי על הגעה למצב סיעודי – פעמים רבות תטען החברה שהמטופל לא גילה בעת יצירת הפוליסה את כל המידע הרפואי בו הוא נמצא. מדובר בטענה מקוממת. שהרי, פעמים רבות קשיש יסבול ממחלות רבות בגיל זה, וקשה לתאר מצב שברגע המדויק של קרות האירוע החברה תבקש את התיק הרפואי. במידה והחברות היו מוציאות תיק רפואי זה היה נמנע – ככל שהיה מתברר שהמצב הרפואי לא מאפשר קבלת פיצוי הפוליסה היתה מופסקת והאדם לא היה משלם פרמיות לשווא. מדובר בהתנהגות חסרת תום לב. בהקשר זה ניתן לטעון שלא קיים קשר סיבתי בין מצב המבוטח טרם הצטרפותו לביטוח לבין המצב הסיעודי שהגיע אליו.

למה לפנות לעורך דין בעת הגשת תביעת סיעוד ואיך יכול עורך הדין לעזור לכם ולכן?

הסיבה המרכזית לכך שכדאי לכם ולכן לפנות לעורך דין היא השילוב בין הידע שיש לעורך הדין והמומחיות שלו, העובדה שתביעות רבות כל כך נדחות, והקשיים הנפשיים והפיזיים שההגעה למצב סיעודי כוללת.

המשמעות של השילוב בין הדברים הללו הופכת את ליווי עורך הדין להכרחית ממש. בלי בעל מומחיות בתחום, עילות הדחייה הרבות שחברות הביטוח עשויות לטעון להן יובילו לכך שפעמים רבות, על אף ששילמתם לביטוח במשך שנים, ברגעי המשבר חברת הביטוח תתנער מכם.

לאור אלה, מומלץ מאד שלא להגיש את תביעת הסיעוד לבדכם. למרות שאין מגבלה חוקית על כך, הקשיים שמערימות החברות על הנזקקים לקצבה כה רבים, עד כדי כך שעורך הדין המומחה בתחום הוא המפתח להשגת זכויותיכם.

כחלק מהמסע הזה, שעשוי להיות מפרך, עורך הדין יוכל לעזור לכם במגוון דרכים:

1. לעזור לכם להתמודד עם הבירוקרטיות הסבוכות ומעורפלות של הגשת התביעה.

2. לעזור לכם להכיר לעומק את פוליסת הביטוח, עד לרמת האותיות הקטנות.

3. לעזור לכם בניסוח והגשת התביעה.

4. לעזור לכם לוודא שהחברה בוחנת את התביעה שלכם בחריצות ובמהירות הנדרשת, שכן פעמים רבות, משיקולים כלכליים, נטייתה תהיה לבחון את תביעתכם בעצלתיים.

5. להכין אתכם כראוי מא' ועד ת', לבדיקה של המומחה שיגיע אליכם מטעמה של חברת הביטוח – בדיקה זו מהווה מעין "משפט שדה" שלרוב יקבע את גורלה של תביעת הסיעוד ויש להתכונן אליו כראוי.

6. לצרף אל התביעה שלכם מסמכים רפואיים נדרשים (שלרוב מצורפים רק ע"י אנשי מקצוע שמתמחים בתחום של תביעות ביטוח סיעודי) וגם, ככל שנדרש, בחוות דעת של מומחה רלוונטי שמבין בתחום, מה שיקשה על דחייה של התביעה.

למרות כל הצעדים הנ"ל, ייתכן שתביעתכם עדיין תידחה, מה לעשות אם זה קורה?

כחלק מההכנה לתהליך, צריך גם לדעת מה לעשות במקרה ותביעתכם נדחתה. במקרה זה, יש לבחון לעומק מה החברה המבטחת טוענת שבגינו דחתה את התביעה, ולאמת את טענותיה אל מול חוות הדעת של המומחה שניתנה לכם.

ייתכן שבמסגרת אימות זה יתברר לכם שישנם הבדלים מהותיים בין חוות הדעת של המוסד לביטוח לאומי לעומת חוות הדעת של החברה המבטחת. במקרה כזה, ניתן לטעון שישנה רשלנות של הבודק שסיפקה החברה המבטחת, מה שיכול להוות עילה לערעור על דחיית התביעה שלכם.

הדרך הבטוחה ביותר לקבלת הפיצוי – עורך דין ביטוח סיעודי

עורכי דין לביטוח סיעודי הם בעלי ניסיון רחב בהתמודדות עם הטענות השונות האפשריות של חברות הביטוח בניסיון לדחות את תביעתכם. לאור הקשיים הנלווים להגעה למצב סיעודי, חשוב מאד למצוא את הדרכים בהם תוכלו להקל על עצמכם, בין היתר על ידי העברת ההתעסקות המלאה בפרוצדורות, תביעות, והליכים שונים, לידי עורך דין בעל מומחיות.

עורכי דין אלה מורגלים במשך שנים לייצג את הפרט, המגיע למצב הסיעודי, אל מול חברות הביטוח, שפעמים רבות כוחן רב הרבה יותר, ובהתאם אכן פעמים רבות הן מצליחות לדחות את התביעות, ולסרב להעניק פיצויים למבוטחים שלהם.

חשוב לציין שעורכי דין לביטוח סיעודי נשארים מעורים בכל החידושים הרלוונטיים כדי להגן על זכויותיכם, בין היתר הם בוחנים את התנאים הכספיים המציבות פוליסות הביטוח בחברות השונות, בוחנים את פעילות החברות, ומנסים לזהות שינויים אשר עשויים להשפיע עליכם.

כיוון שהם עוסקים בתחום שנים רבות, הם מכירים את נטייתן של חברות הביטוח לפעול בכל דרך אפשרית, פעמים רבות דרכים לא ראויה, כדי לדחות את תביעתכם ולא לשלם לכם פיצויים. בהקשר זה, עורך הדין יכול למצוא כיצד ניתן לערער על דחייה, ופעמים רבות לנסח תביעה ברמה מספיק טובה, אשר עשויה למנוע את המצב של דחייה מלכתחילה.

לסיכום, במידה והגעתם למצב המוגדר כסיעודי, דהיינו חוסר יכולת מעל אחוז מסוים לבצע שלוש מתוך שש פעולות שהינן נפוצות בחיי היום יום שלנו, עורך דין יכול לעזור לכם, וההסתייעות בו קריטית כדי לשמור על זכויותיכם. עורך הדין יכול לוודא שהרופא אשר בודק אתכם מבצע את הבדיקות כהלכה, לעזור לאסוף את המסמכים, ועוד.

לאור כל זאת, במידה ואתה או מי מקרוביך הגיע למצב סיעודי, ונאלץ לתבוע את הביטוח, צור קשר עם עורך דין מומלץ לביטוח סיעודי. פנייה כזו תעלה את סיכוייך לזכות באופן דרמטי.

עורך דין נוה חגי הינו בעל מומחיות ייחודית בתחום הסיעוד. משרדנו מעניק ללקוחות שלו שירות במגוון תחומים, ובין הבולטים שבהם ניתן לזהות את תביעות הביטוח ותביעות הנזיקין. על כן, אנו הפתרון האולטימטיבי עבורכם. אל תהססו, צרו קשר, ויחד נוכל להגן על זכויותיכם.

אל תוותרו על הזכויות שלכם!