מה זה ADL

אנשים סיעודיים יכולים לקבל זכויות מכמה ארגונים שונים כגון המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות, משרד הרווחה, קופות החולים וחברות ביטוח פרטיות. יש תודעה גוברת לצורך בביטוח סיעודי, ובשנת 2014 דווח כי כ-400,000 אזרחים ישראליים מחזיקים בביטוח סיעודי פרטי ולמעלה מ-5 מיליון מבוטחים נמצאים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים
כיצד לקבל פטור מתשלום מס הכנסה לבעלי נכות רפואית I עורך דין נוה חגי

אנשים סיעודיים יכולים לקבל זכויות מכמה ארגונים שונים כגון המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות, משרד הרווחה, קופות החולים וחברות ביטוח פרטיות. יש תודעה גוברת לצורך בביטוח סיעודי, ובשנת 2014 דווח כי כ-400,000 אזרחים ישראליים מחזיקים בביטוח סיעודי פרטי ולמעלה מ-5 מיליון מבוטחים נמצאים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים.

כדי להפעיל את הביטוח, המבוטח חייב לעבור תהליך קשה בסיומו יוכל לקבל הכרה כסיעודי. לצערנו, חברות הביטוח שפועלות ב"שיטת מצליח" מנסות להכשיל את המבוטחים בדרכם. בנוסף, לא תמיד קל (בלשון המעטה) לקבל תשלומי ביטוח (תמלוגים) מחברות ביטוח פרטיות או מקופות החולים שלמעשה מבטחות את לקוחותיהן גם דרך חברות ביטוח פרטיות.

מהו בעצם מבחן ADL?

כיצד ניתן לזהות אדם כסיעודי בהגשת תביעת סיעוד? מתאים להכיר את מבחן ה-ADL המיועד להערכת מצב סיעודי. מבחן זה עוסק בבדיקת תפקוד בשש פעולות יומיומיות ובסיסיות:

  • שתייה ואכילה – היכולת לאכול ולשתות עצמאית, בלי צורך בסיוע חיצוני, היא חשובה ומשמעותית ביותר.
  • ניידות – ניידות היא היכולת להזיז עצמנו באופן עצמאי מפעם לפעם, בלי עזרה מאחוריינו.
  • שכיבה וקימה – יכולת להתגבר בצורה עצמאית על פעילויות קימה, שכיבה ועמידה בלי צורך בסיוע חיצוני, גם במקרים של תנועה על כיסא גלגלים או הליכון.
  • לבישת בגדים – יכולת ללבוש ולהתפשט, שכוללת גם נעילת נעליים.
  • היכולת לרחוץ עצמאית היא היכולת להתקלח בצורה עצמאית, ללא תמיכה או שום סיוע מאחרים.
  • שליטה על הסוגרים – שליטה עצמאית על הסוגרים ללא שימוש בכלי עזר כמו קטטר או חיתול.

כמה פעולות מתוך השש נדרש להוכיח?

אדם שמקבל טיפול וזכאי לקבל תשלומי ביטוח או גמלה, אינו צריך להוכיח שהוא לא מסוגל לבצע את כל הפעולות לחלוטין. בדרך כלל, מדובר באי-ביצוע של שלוש מתוך שש הפעולות בשיעור של לפחות 50% אי יכולת לבצע את הפעולה. אבל אם אחת מהפעולות שהם לא מסוגלים לבצע היא פעולת שליטה על הסוגרים, זה יכול להיות מספיק כדי להיות זכאי לתמלוגים מהביטוח הסיעודי.

עד לאחרונה חברות ביטוח רבות פיצלו את הבדיקות שלהן לתת-מבחנים, מה שאפשר להן להימנע מתשלום. לדוגמה, הלבשה או רחצה חולקו לחלקי גוף תחתונים וחלקים עליונים. באמצעות מניפולציות זו ואחרות, שיעורי ברירת המחדל "הורדו" ומבוטחים ארוכי טווח הגדירו עצמם כ"אוטונומיים". דברים עדיין צצים מדי פעם היום, אבל אל דאגה. מספר החלטות נלוות (לצד פסק דין ברור) שוב הטו את המאזן לטובת המבוטחים, אך רוב המבוטחים מקבלים את החלטת חברת הביטוח לדחות את תביעתם ולוותר על המגיע להם.

תשישות נפש

בנוסף למבחן ה-ADL שבודק את היכולת לבצע פעולות יומיומיות, יתכן שמצב סיעודי ייגרם כתוצאה ממצב של "תשישות נפש". למשל, טיפול סיעודי עשוי להידרש במקרים של מחלות דמנטיות כמו אלצהיימר. מכיוון שמחלות אלה לא פוגעות בפונקציות הפיזיות, אלא ביכולות הקוגניטיביות, כגון פגיעה בזיכרון ובכושר השיפוט, ופוגעות בהתמצאות במרחב ובזמן וכו', המבוטח עשוי להיות מוגדר כסיעודי, למרות שהוא עדיין מסוגל לבצע פעולות בסיסיות באופן עצמאי

השפעת טיפול עורך דין בתביעה

את התביעה לקבלת טיפול סיעודי כדאי להעביר לבדיקת גורם מקצועי שיבדוק את המצב של המטופל. למרות שבמבט ראשון התהליך נראה פשוט ולא מסובך, אי אפשר להתעלם מהעובדה שחברות הביטוח מסרבות לקבל תביעות סיעודיות רבות בטענה שהמטופל לא עומד בהגדרת "מבוטח סיעודי" על פי הפוליסה, עקב תוצאות מבחן ADL.

חשוב מאוד להבין את הזכויות של המבוטח במהלך מבחן ADL ולאחריו. במיוחד במקרים שהתוצאות אינן משקפות את המציאות בצורה מלאה. לדוגמה, המבוטח זכאי לנוכחות אדם נוסף במהלך הבדיקה, כמו רופא או עורך דין מטעמו. זו לא רק זכות מבחינה חוקית, אלא זה גם חשוב לקיום ביקורת אמיתית. עורכי דין המתמחים בנושא מבינים שהמציאות אינה תמיד באה לידי ביטוי בדו"ח הסופי והם יכולים לזהות התנהלות לא תקינה במהלך הבדיקה. מצב זה יכול להוביל לסתירות בין תוצאות המבחן לבין חוות דעת רפואית או מסמכים רלוונטיים.

ערעור על תוצאת מבחני ADL

אנשים שמוצאים את עצמם נכשלים במבחן ADL במוסדות סיעודיים מרגישים מיד כאילו הם נמצאים מול חומה ללא ידע איך להתקדם מכאן. חשוב לזכור שמצב זה לא מפסיק את הזכויות שלנו כמבוטחים, וייעוץ משפטי יכול לעזור לנו לשנות את המצב. במקרים רבים, מכתב מאת עורך דין לחברת הביטוח יכול לגרום לבדיקה חוזרת או לתביעה בבית המשפט, שתסתיים בתשלום כספי הביטוח. עורך דין העוסק בתחום יכול להפנות אותנו לרופא מומחה לבדיקת רפואית, אשר תוכל לספק חוות דעת רפואית המסתמנת עם סברת הדעת של חברת הביטוח.

עזרה משפטית יכולה להוות הבדל קריטי בין הצלחה לכישלון בתביעה. בנוסף, חשוב לזכור שטיפול סיעודי הוא יקר ועלול לגרור הוצאות כבדות עבור המשפחה. תמיד חשוב לדרוש את מלוא הזכויות המגיעות לחולה הסיעודי מביטוחיו, וכדי לקבל את הזכויות הללו מומלץ מאוד להיעזר בסיוע משפטי.

רוצה לחזור למשהו ספציפי בעמוד?