מיהו אדם סיעודי?

כשאנחנו שומעים את צמד המילים 'אדם סיעודי', לרובנו מיד עולה תמונה בראש של אדם מבוגר מאוד, שלא מסוגל ללכת ושמבלה את רוב שעות היום שלו כשהוא מרותק למיטה. סיעודי. אך כשאנחנו צוללים לפרטים הקטנים אנחנו מגלים שלא כך הדבר, אז מיהו אדם סיעודי? כל התשובות במאמר הבא
מיהו אדם סיעודי

מיהו אדם סיעודי?

כשאנחנו שומעים את צמד המילים 'אדם סיעודי', לרובנו מיד עולה תמונה בראש של אדם מבוגר מאוד, שלא מסוגל ללכת ושמבלה את רוב שעות היום שלו כשהוא מרותק למיטה. סיעודי.

יחד עם זאת, כשעורך דין שמתמחה בתביעות ביטוח, מבצע בדיקה משפטית – מקצועית, ובא לתת מענה לשאלה האם אדם (או מבוטח) עונה להגדרת 'אדם סיעודי' בהתאם לפוליסת הביטוח הסיעודי שלו? אז הוא מבצע בדיקה שונה.

הבדיקה המשפטית – מקצועית, בודקת את תנאי הפוליסה שברשות המבוטח, כמה פיצויי נקבעו לו בפוליסת הביטוח, את מסמכיו הרפואיים ובנוסף גם את מצבו הרפואי של המבוטח.

כך שיוצא שבחלק גדול מהמקרים אדם, יוכל להיחשב סיעודי מבלי להיות 'אדם סיעודי' כפי שאולי טעינו לחשוב בהתחלה.

מהם התנאים להגדרת אדם סיעודי

  1. נכות תפקודית – מבחן ADL

בתחום הביטוח, אדם ייחשב לסיעודי, אך ורק בהתאם להגדרת 'אדם סיעודי' בפוליסת הביטוח הסיעודי שברשותו.

ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי כיום, מבוטח מוגדר כסיעודי כ-"מי שזקוק לסיוע בביצוע פעולות שונות בחיי היומיום שלו".

זאת אומרת, אדם בעל נכות תפקודית.

בנוסף, מבוטח יוכל להיחשב כאדם סיעודי גם אם הוא במצב של "תשישות נפש" נכות קוגנטיבית (יפורט בהמשך).

המדד שמאפשר לבחון האם מצבו של אדם הוא אכן סיעודי, מבחינה תפקודית, נקרא מבחן ADL (ראשי תיבות של המושג: Activities of Daily Living) שפירושו, פעילויות מחיי היומיום.

מדובר במבחן שפועל כאומדן להערכת מצבו התפקודי של המבוטח על ידי בדיקת יכולתו להשלים 6 פעולות בסיסיות שנדרשות לתפקוד יומיומי תקין.

 

והפעולות הן:

  1. קימה ושכיבה
  2. לבישת בגדים ופשיטתם
  3. רחצה
  4. אכילה ושתיה
  5. שליטה על הסוגרים
  6. ניידות

 

ברוב פוליסות הביטוח שבתוקף כיום (נכון לשנת 2021), אם אדם אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 פעולות הוא ייחשב כ'אדם סיעודי'. ולפיכך, הוא יהיה זכאי לקבל את הפיצויים מחברת הביטוח.

בנוסף, חשוב לדעת כי בפוליסות הביטוח ישנה הוראה שקובעת שאם אדם אינו מצליח להשלים גם 50% מהפעולה, אזי הוא ייחשב כאדם שאינו מצליח לבצע את אותה פעולה בכלל.

ולמען הסר ספק, אותה פעולה תיספר כפעולה שהמבוטח אינו יכול לבצע.

כיום, בתי המשפט בישראל קבעו שיש לבחון את הגדרת 'אדם סיעודי' שבפוליסת הביטוח ברוח חוקי היסוד של מדינת ישראל, ובפרט בהתאם לחוק יסוד כבוד האדם וחירותו.

לא זו בלבד, אלא שלאחרונה ניתן פסק דין בבית משפט השלום בהרצליה, בו נקבע שיש לבחון האם אותו מבוטח מסוגל להשלים את אותה פעולה (אחת מתוך 6 הפעולות במבחן הADL שהזכרנו למעלה) באופן "איכותי" אם לאו.

 

  1. נכות קוגנטיבית – "תשישות נפש".

ישנם מקרים שבהם המצב הסיעודי אינו נובע מנכות תפקודית, הנבחנת על פי מבחן ה – ADL, אלא בשל נכות קוגנטיבית או בשמה הנוסף – "תשישות נפש" הנובעת ממחלת האלצהיימר או מסוגים מסוימים של דמנציה.

יצוין כי ברוב הפוליסות נדרשת חוות דעת רפואית של רופא מומחה מתאים אשר קובעת כי המבוטח הנו "תשוש נפש".

בהינתן שהמבוטח עונה על אחת מההגדרות הללו, נכות תפקודית בהתאם למבחן ADL או נכות קונטיבית בהתאם לחוו"ד רפואית של מומחה בתחום, אזי המבוטח זכאי לקבל פיצויים מחברת הביטוח.

הבעיה היא שחברות הביטוח לא שמחות לחלק מהכספים שהן אספו במשך שנים, ולכן הן דוחות את תביעות הסיעוד שמתקבלות.

ואם המבוטח ויתר (כמו שקורה במקרים רבים), אז הרווח הוא רק של חברת הביטוח.

אבל אם המבוטח החליט לערער על דחיית התביעה, אז לרוב חברת הביטוח באמת תשלם לו את הכסף שהיא צריכה לשלם לו במסגרת הביטוח הסיעודי.

התפקיד שלנו הוא לדאוג שאתם או ההורים שלכם, תקבלו את הכסף שהביטוח הסיעודי חייב לכם, גם אם כשהגשתם את התביעה לבד, התביעה שהגשתם נדחתה.

אז איך אפשר לקבל את כספי הפיצויים מהביטוח הסיעודי?

דבר ראשון, ואולי הכי חשוב – לא להגיש ערעור בתוך חברת הביטוח.

מדוע?

כי עורך דין שמתמחה בתביעת ביטוח יודע כי בהתאם לדין, חברת הביטוח מוגבלת לטעון אך ורק את הטענות שהיא טענה במסגרת דחיית התביעה המקורית שהגשתם ותו לא.

אך אם תגישו ערעור בתוך חברת הביטוח, אז חברת הביטוח תתייג אתכם כלקוח "עקשן" וככזה, בפעם הזו שהיא תדחה את הערעור שלכם,

היא תשלח לכם מכתב דחייה ארוך ומפורט, כזה שיכלול מגוון רחב של טענות הגנה נגדכן, שהיא כאמור תוכל לטעון במסגרת כתב ההגנה שלה,

ולכן ברוב מוחלט של המקרים, במידה והתביעה שהגשתם לחברת הביטוח נדחתה, מומלץ להגיש כתב נגד חברת הביטוח ישירות לבית המשפט.

רוצה לחזור למשהו ספציפי בעמוד?