תא"ק 35864-02-16 פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

1. ההגדרה האם אדם יכול לבצע פעולה לפחות 50% אינה רלוונטית, במקום, יש לבצע בדיקה האם המבוטח יכול לבצע בדיקה בצורה מהותית ואיכותית. 2. אין חובה לצרף חוו"ד רפואית בכדי לסתור את עמדת הנתבעת (חברת הביטוח). בדיקה שמבוצעת למבוטחים הינה "בערכת תלות" ואין מדובר בבדיקה רפואית אלא בבדיקה תפקודית.

תא"ק 35864-02-16 פלונית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ

פסק דין שניתן ע"י כבוד הרשם הבכיר צחי אלמוג.

הנתבעת: כלל חברה לביטוח בע"מ.

 

התובעת, מבוטחת אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח סיעוד קבוצתית של קופת חולים מכבי, הגישה תביעה נגד כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: ה"פוליסה").

 

בפסק דין זה נקבע כי:

1. ההגדרה האם אדם יכול לבצע פעולה לפחות 50% אינה רלוונטית, במקום, יש לבצע בדיקה האם המבוטח יכול לבצע בדיקה בצורה מהותית ואיכותית.

2. אין חובה לצרף חוו"ד רפואית בכדי לסתור את עמדת הנתבעת (חברת הביטוח). בדיקה שמבוצעת למבוטחים הינה "בערכת תלות" ואין מדובר בבדיקה רפואית אלא בבדיקה תפקודית.

 

עיקרי פסק הדין:

כידוע, בהתאם לתנאי הפוליסה, מוגדר המבוטח כבעל צורך סיעודי אם אינו יכול לבצע בעצמו חלק מהותי של לפחות 3 או מ – 6 הפעולות הבאות – בדיקה המכונה גם מבחן ADL:

לקום ולשכב

להתלבש ולהתפשט

להתרחץ ולהתגלח

לאכול ולשתות

לשלוט על הסוגרים

להתנייד ללא עזרה ממקום למקום (בסייג כי ניידות ללא עזרה תוך שימוש בעזרים לא תחשב כפגיעה בעצמאות המבוטח).

לחילופין,

אם המבוטח הוא תשוש נפש הזקוק להשגחה מתמדת של אדם אחר (תנאי שאינו מתקיים במקרה זה).

 

עוד נקבע בפסק דין זה, נקבע ע"י כבוד הרשם הבכיר צחי אלמוג, כי:

אין חובה לצרף חוו"ד רפואית בכדי לסתור את עמדת הנתבעת (חברת הביטוח). בדיקה שמבוצעת למבוטחים הינה "בערכת תלות" ואין מדובר בבדיקה רפואית אלא בבדיקה תפקודית.

 

"איני מקבל את עמדת הנתבעת כי מדובר בעניין שברפואה באופן המצריך את התובעת בחוות דעת רפואית מטעמה כדי לסתור את חוות דעתו של הרופא מטעם הנתבעת. ובמה דברים אמורים ?  בהתאם לסעיף 12.3 בפוליסה הנתבעת רשאית להעמיד את התובעת לבדיקה בשאלה האם היא אכן במצב סיעודי לפי הוראות הפוליסה כאשר הבדיקה יכולה להתבצע על יד רופא ו/או נותן שירות רפואי אחר. הפכתי ולא מצאתי בפוליסה למה הכוונה במילים "נותן שירות רפואי אחר" אולם לאור כללי הפרשנות הידועים ניתן לקבוע כי לפי הוראת הסעיף אין בהכרח חובה כי דווקא רופא יבצע את הבדיקה, וכידוע במקרים לא מעטים מבוצעות הבדיקות על ידי אחיות.

 

בנוסף, הרופא במקרה זה ביצע הערכה תפקודית ולא רפואית; במילים אחרות מטרתה של הבדיקה אינה לקבוע ממצאים שברפואה, שאותם אכן יכול ומוסמך לקבוע רק רופא, אלא לבדוק עובדתית את תפקודו של המבוטח.

"שהרי ממה נפשך?

ראשית, התובעת עצמה, שניסחה את הפוליסה, לא ראתה הכרח כי דווקא רופא יבצע את הערכת התלות אלא גם "נותן שירות אחר";

שנית, הקריטריונים לבדיקה מוכתבים ממילא בלשון הפוליסה, ומנוסחים כך אף בטופס הבדיקה, ומכאן שממילא אנוס מי שבודק את המבוטח – יהא זה רופא או נותן שירות רפואי אחר – לבדוק האם תפקוד המבוטח עולה בקנה אחד עם הוראות הפוליסה ומשתבץ להגדרות שבה ובטופס הבדיקה. מכאן, שאין כאן מקרה מובהק של עניין שברפואה, שכן לא מדובר בבדיקה רפואית קלאסית, ולכן אין לקבל את טענת הנתבעת כי על התובעת היה לצרף חוות דעת רפואית מטעמה."

 

תפקיד בית המשפט הוא, איפוא, לבחון האם יש הלימה וסבירות בין הממצאים המתוארים בטופס הבדיקה לבין הניקוד הסופי שניתן.

את זה יכול בית המשפט לבחון תוך השוואת ממצאי הבדיקה בקטגוריות השונות אל מול הוראות הפוליסה ולקבוע האם פרשנות הממצאים עולה בקנה אחד עם הגדרת מקרה הביטוח.  בחינה זו היא לב ליבו של שיקול דעתו של בית המשפט בבקשה בה עסקינן. לכן גם אין בויתור התובעת על חקירת המצהירה כדי להוביל למסקנה כי מדובר בטענות של נסתרו, שכן מדובר בבחינה מהותית, כאמור לעיל."

 

ההגדרה האם אדם יכול לבצע פעולה לפחות 50% אינה רלוונטית, במקום, יש לבצע בדיקה האם המבוטח יכול לבצע בדיקה בצורה מהותית ואיכותית.

 

"אבחן עתה האם בהתאם לדו"ח הבדיקה אכן בדין דחתה הנתבעת את התביעה או שמא מתקיים מקרה הביטוח המזכה את התובעת בגמלת סיעוד.

לפי לשון הפוליסה על המבוטח להיות במצב בריאותי שבו אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50%) מהפעולה הנבדקת. בהקשר זה הפנתה התובעת לעמדת הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון, אשר הביעה עמדתה בחוזר מיום 25.1.15 כי בבוא חברת הביטוח לבחון תביעת סיעוד עליה לבדוק האם המבוטח יכול לבצע חלק מהותי מהפעולה ללא חלוקה לתתי  קטגוריות או חלקי גוף שונים.

עמדתה של הממונה היא אכן ראויה, שכן היא מורה לחברות הביטוח לבצע מבחן מהותי ולא כמותי. דא עקא, שבאותה נשימה נוקטת הממונה גם לשון כמותית ונותנת דוגמאות שונות שבהן היא מציינת כי…"יש לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50%)….".  אני איני יודע מתי מדובר ב – 50% ומתי ב – 49%, ואיני סבור כי הכנסת מספרים ומדדים מלאכותיים היא עניינית ומעשית, ואין בדעתי וביכולתי לערוך חישובים כאלו.

אף שגישתה של הממונה היא בהחלט גישה ראויה, הרי שבכל הכבוד, איני סבור כי יש בעמדת הממונה, כאמור לעיל, כדי לכבול את שיקול דעתו של בית המשפט בבואו לפרש את הוראות הפוליסה וליישמן בזיקה לממצאי הבדיקה בכל מקרה ומקרה, שכן זוהי ליבת העשייה השיפוטית. דעתי שלי היא כי יש לבחון ולפרש את הוראות הפוליסה בחינה תכליתית והגיונית תוך הפעלת שכל ישר והיגיון בכל מקרה ומקרה, תוך יישום מבחן מהותי ואיכותי של הקריטריון הנבדק. כך אעשה גם במקרה זה."

 

לדוגמה: אי יכולתו של מבוטח לרדת או לעלות במדרגות ביתו (ככל שישנן) ללא השגחה, משמע, אי יכולתו של המבוטח להשלים את הפעולה בהתאם לפוליסה.

 

"מסקנת המומחה והניקוד האפסי שנתן אינה עולה עם ממצאי בדיקתו: אם התובעת זקוקה להשגחה בירידה במדרגות (ואין חולק כי בביתה יש מדרגות המובילות מהקומה העליונה) אזי אין היא יכולה לבצע חלק מהותי של הפעולה בכוחות עצמה ללא השגחה.

קביעת הרופא כי היא זקוקה להשגחה משמעה כי אין ביטחון כלל שהיא מסוגלת לבצע את הפעולה לבדה, שכן בכל רגע נתון וללא עזרה היא עלולה חלילה למעוד.

מכאן שאין התובעת יכולה לבצע את פעולת הירידה במדרגות בכוחות עצמה.

לאור העובדה כי בבית יש מדרגות בין הקומות, הרי שבנסיבות העניין לא ניתן לומר כי היא יכולה לבצע חלק מהותי של פעולת הניידות בכוחות עצמה, שכן אין הגיון להפריד בין הליכה באחת הקומות בבית לבין ירידה במדרגות מקומה לקומה. הפרדה שכזו מתעלמת מתנאי חייו של המבוטח, חוטאת לתכלית ביטוח הסיעוד ועלולה להביא לתוצאות בלתי סבירות."

 

עוד נכתב כי:

"כאשר אדם אינו מסוגל להשלים מבחינה איכותית את הפעולה הנבדקת, אזי מדובר במי שאינו עצמאי וזקוק לעזרה ממשית, שכן אחרת, ובלעדי אותה עזרה אין הוא מסוגל לבצע את הפעולה בשלמותה.

ודוק: לצורך התגבשות הכיסוי הביטוחי אין צורך בשלילה מוחלטת של היכולת לבצע את הפעולה, ודי שאינו יכול לבצע חלק מהותי מהפעולה.

 

מסקנה: אדם שאינו מסוגל להשלים באופן איכותי פעולה מהפעולות הנקובות בפוליסה ללא עזרת הזולת אינו יכול להחשב כמי שיכול לבצע חלק מהותי מהפעולה."

 

"לסיכום( כותב הרשם הבכיר אלמוג) לא מצאתי כי יש לנתבעת טענת הגנה המצדיקה מתן רשות להתגונן… על כן אני דוחה את הבקשה ומחייב את הנתבעת בהוצאות ההליך."

 

ניתנה היום, י"ט אלול תשע"ו, 22 ספטמבר 2016, בהעדר הצדדים.

 

 

 

 

 

 

 

רוצה לחזור למשהו ספציפי בעמוד?

טלגראס שקיות קנאביס רפואי ללא מרשם