דחו לכם את תביעת הסיעוד נגד הראל?

חשוב לדעת כי גם אם תביעת הסיעוד שהגשתם נגד הראל, נדחתה על ידה. אל תוותרו, זוהי רק תחילת הדרך. צריך להכיר במציאות, כשמדובר בביטוח סיעודי פרטי או קבוצתי (דרך קופת החולים), לעיתים רבות חברות הביטוח, דוחות את התביעות שמבוטחיה הגישו, ובמקרה שאיש מקצוע כדוגמת עורך דין יעיין במכתב הדחיה שניתן למבוטחים, סביר להניח שהוא יוכל למצוא סיבה מדוע ההחלטה של חברת הביטוח לדחות את התיעה פשוט אינה צודקת ו/או נכונה, ולפיכך, כמובן הוא יוכל להפוך את ההחלטה ולשנות את רוע הגזירה.

הביטוח הלאומי הכיר בי כאדם סיעודי – אז מדוע חברת הביטוח דחתה את התביעה שלי?

אנו נשאלים את השאלה הזו מספר רב של פעמים על ידי לקוחותינו, ולא רק על ידם. ולכן חשוב להבהיר בהקשר הזה מספר דברים.

אך, ראשית נדגיש כי קביעתו של המוסד לביטוח לאומי שאדם הינו, אדם סיעודי, אינה מחייבת את חברת הביטוח בבואה לבדוק האם המבוטח הינו אדם סיעודי אם לאו.

ישנם אין ספור מקרים, בהם אדם הוכר על ידי המוסד לביטח לאומי כאדם סיעודי, אושרה לו ואף משולמת לו בפועל גמלת סיעוד על ידי המוסד לביטוח לאומי, אך יחד עם זאת, התביעה שהוא הגיש נגד חברת הביטוח בבקשה לקבל פיצויים עקב הפוליסה שרכש – נדחתה. וחברת הביטוח קבעה נחרצות (לרוב על סמך מבחן שנקרא הערכת תלות) כי הוא אינו אדם סיעודי, היינו אדם שעונה להגדרה שבפוליסות הביטוח השונות ושעל פיהן נקבע מיהו אדם סיעודי?

לא זו בלבד, אלא שלעיתים חברת הביטוח תטען כי אותו מבוטח אינו סיעודי בשל סיבות "משפטיות". הדוגמה השכיחה ביותר היא טענת "אי גילוי".

כשחברת הביטוח טוענת כנגד מבוטח טענה של אי גילוי היא למעשה אומרת לו את הדבר הבא: "אמנם ביטחתי אותך בפוליסת סיעוד, ואמנם שילמת ממיטב כספך במרוצת השנים, אך, כיום לאחר שהגשת נגדי תביעה לקבלת פיצויים עקב הפוליסה שרכשת, אני בדקתי ומצאתי כי היתה לך מחלה/ ליקוי בריאותי מסויים, שלא הצהרת עליו, טרם הצטרפותך לפוליסת הביטוח, ולכן, בהסתמך על חוות דעת של מומחה מטעמי, אני קובעת כי הקושי התפקודי או הקוגנטיבי ממנו אתה סובל כיום, הוא עקב, אותה מחלה או ליקוי בריאותי, שטרם גילית לי ביום בו הצטרפת לפוליסה (במסגרת "הצהרת הביראות" שחתמת עליה טרם רכישת הביטוח)."

וחברת הביטוח תוסיף לטעון כי: "לכן, הואיל והסתרת מאיתנו את המחלה או הליקוי הבריאותי, אתה לא זכאי לפיצויים (ושבכל מקרה, אם היא היתה יודעת כי יש לך את המחלה או הליקוי הבריאותי הזה היא לא היתה מבטחת אותך".

ברי כי אדם מן הישוב שמקבל מכתב דחיה עם טענת אי גילוי, מגובה בחוות דעת של מומחה/ים מטעמה של חברת הביטוח (ועל אף אי הגילוי בפועל) עשוי לחשוב שחברת הביטוח צודקת אך לא כך הדבר, ולעיתים רבות, על אף אי הגילוי – ניתן לשנות את ההחלטה של חברת הביטוח ולשנות את רוע הגזירה ולקבל את הפיצויים בשל הפוליסה שרכשתם ושילמתם עליה ממיטב כספכם לאורך שנים רבות.

אנו טיפלנו במקרים רבים בהם לקוחות הגיעו אלינו עם מכתב דחייה ארוך, מפורט מגובה בחוות דעת רפואיות, שקיבלנו מחברת הביטוח, ולאחר בדיקה מעמיקה של המקרה הספציפי שלהם, הצלחנו לשנות את ההחלטה, והם קיבלו את כספי הביטוח שמגיעים להם בהתאם לפוליסות שהיו ברשותם.

דוגמה לטענת דחייה מסוג אי גילוי

בכוונה בחרו לתת דוגמה קיצונית, רק בכדי שמי שיקרא את המאמר הזה, יבין כי חברת הביטוח מטיחה במבוטחיה טענות קיצוניות וציניות, ומתפקידנו לומר לכם, אל תתרגשו ואל תאמרו נואש, פנו אלינו ואנו נסייע לכם לקבל את הכספים שמגיעים לכם מחברת הביטוח.

המקרה שהיה הוא כדלקמן.

חברת הביטוח דחתה את תביעתה של גברת ערירית בת 92, שהיתה מבוטחת בביטוח סיעודי קבוצתי דרך קופת החולים, שלימים לקתה בדמנציה (שיטיון) – ולכן בהתאם לפוליסת הביטח שברשותה, אם אדם מגיע למצב שהינו "תשוש נפש" ("תשוש נפש" הינו אדם שרופא מומחה קבע שהוא בעל ליקוי קוגנטיבי חמור כגון דמנציה או אלצהיימר) אזי, אותו מבוטח יהיה זכאי לקבל פיצויים – הואיל והוא עונה להגדרת "אדם סיעודי" בהתאם לפוליסת הביטוח הקבוצתית.

חברת הביטוח בדקה את המבוטחת באמצעות מומחה מטעמה, אשר קבע, כי אותה גברת/ המבוטחת שהגישה את התביעה לקבלת פיצויים עקב פוליסת הביטוח שברשותה, הינה אכן "תשושת נפש" ולכן היא זכאית לקבל את הפיצויים עקב פוליסת הביטח שרכשה.

חברת הביטוח לא אמרה נואש, וטענה נגד הגברת טענת אי גילוי, ושבשל אי הגילוי היא דוחה את התביעה שהגישה ולפיכך אותה מבוטחת אינה זכאית לקבל את הפיצויים האמורים בהתאם לפוליסה שרכשה.

למותר להזכיר כי התובעת, הינה גברת דמנטית, ערירית, בת 92, ובנוסף לכל זה, חשוב לציין כי היא וכל משפחתה היו בשואה, אך למרבה הטרגדיה כל משפחתה של אותה גברת נספתה בשואה, וליתר דיוק (אנו לא מציינים זאת לחינם) היא חזתה כיצד הנאצים רוצחים את בני משפחתה לנגד עיניה. (עובדה זו היא "לא גילתה" לחרת הביטוח) ולכן חברת הביטוח טענה שאותה גברת, ניצולת שואה, תשושת נפש, ערירית בת 92 סובלת מתסמונת שנקראת "survivor syndrome" ("תסמונת השורד") או holocaust syndrome"" ("תסמונת השואה") ובשל כך, לטענת חברת הביטוח, כיום "התפרצה" מחת הדמנציה אצל אותה גברת, ואילולי חברת הביטוח היתה יודעת על מה שעברה אותה גברת בשואה, היא לא היתה מבטחת אותה.

חוק סוציאלי מול חברת ביטוח פרטית

חשוב לדעת כי המוסד לביטוח לאומי הוא מעין חברת ביטוח ציבורית, באופן הזה שבמרוצת השנים השנים כל אדם חייב לשלם דמי ביטוח לאומי, ובהגיעו לגיל פרישה (או חס מחלה או תאונה) הוא יהיה זכאי לקבל את "הפיצויים" שלו בהתאם "לפוליסה" שרכש.

התנאים הן לתשלום דמי הביטוח הלאומי ("הפרמיות") והן לקבלת הפיצויים (ובמקרה שלנו 'גמלת הסיעוד') קבועים בחוק.

החוק, חוק הביטוח להלאומי, הינו חוק סוציאלי. היינו, מטרת המחוקק הינה לוודא, באמצעות המוסד לביטוח לאומי, כי אנשים נזקקים ו/או חולים ו/או ותיקים יהיו זכאי לקבל כסף בהתאם למצבם הרפואי או בהתאם לגילם.

הגורם המשלם את דמי הפיצויים, או גמלת הסיעוד בהקשר שלנו, הינו, מדינת ישראל, והכספים שמגיעים לתקציב של מדינת ישראל בכלל ולביטוח הלאומי בפרטי הינם כספי מסים ודמי הביטוח הלאומי שאזרחי המדינה מחוייבים לשלם על פי החוק.

לעומת זאת, חברות הביטוח הן חברות פרטיות שמטרתן, בדומה לכל חברה מסחרית, למקסם את רווחיה עבור בעלי המניות שלה.

ולפיכך, הן מתרכזות בלגייס לעצמן מספר גבוה ככל שניתן של מבוטחים, שישלמו לה את הפרמיות מידיי חודש. ומצד שני, אותם מבוטחים שמוצאים את עצמם בסיטואציות שהם לכאורה צריכים לקבל את כספי הפיצויים, או אז תשלום כספי הפיצויים מהווה הוצאה ישירה (אמנם לדעתינו טיבעית) שכחברה פרטית, היא, מן הסתם היתה מעדיפה שלא לשלם אותה, ולכן לעיתים חברות הביטוח נוהגות שלא למהר לשלם למבוטחיה את כספי הפיצויים, כי לטענתה הם לא זכאים לקבל אותם.