עורך דין ביטוח סיעודי

דף הבית » ביטוח סיעודי

התפקיד של עורך דין בתביעות סיעוד הוא ללוות ולייצג את הלקוחות מול חברות הביטוח וגופים ממשלתיים ולהשיג להם פיצוי מקסימלי ומימוש מלא של הזכויות שלהם בפרק הזמן המהיר ביותר.

בואו לקרוא את כל המידע שאתם צריכים בנושא ועל השירותים שאנחנו יכולים לספק לכם בתחום.

תביעות ביטוח סיעודי – על מה מדובר?

רובנו מבוטחים בביטוח למקרה סיעוד באמצעות קופות החולים. קופות החולים שלנו רוכשות עבורנו באופן קולקטיבי ביטוח לתקופה מוגבלת שהיום תוכנו נקבע בתנאי סף מינימליים על ידי הממונה על שוק ההון (בעבר נקרא – המפקח על הביטוח) במשרד האוצר. הביטוח הזה מיועד למצב שבו איננו מסוגלים לעשות את פעולות היום יום המינימליות בעצמנו. במרבית המקרים אנחנו נזדקק לו בערוב ימינו כאשר הגוף נחלש, אך לפעמים גם אנשים צעירים פוגשים בצורך זה במקרים של מחלות או תאונות המצריכות עזרה סיעודית.

מקרה מובהק שבגינו אנו נזקקים לעזרה או להשגחה של אדם אחר הוא מקרים של דמנציה. אדם הסובל מדמנציה עלול לסכן את עצמו ואת סביבתו ועל כן נדרשת נוכחות של מבוגר המשגיח עליו 24 שעות ביממה.

ברשימת התפקודיים הבסיסיים המפעילים את הביטוח הסיעודי, הנקראת ADL, נכללת היכולת לקום ממצב של שכיבה לישיבה וכן לקום ממצב של ישיבה לעמידה, לנוע, לשלוט בסוגרים, לאכול, להתלבש ולהתרחץ. על פי הגדרת המפקח על הביטוח, כאשר אנו מסוגלים לבצע בעצמנו וללא עזרה חיצונית את אחת הפעולות הללו או לפחות 50% ממנה, לא מתקיים התנאי המפעיל את הזכאות בפוליסה.

אם יש לכם פוליסת ביטוח סיעודי פרטי, ניתן לכם כיסוי ביטוחי לתקופה שאינה מוגבלת בזמן לרוב, כאשר קובעים מראש את הפרמיה כתלות בגיל המבוטח. לרוב תקופת תשלומי תגמולי הביטוח היא 60 חודשים.

הייחודיות של משרדנו בתחום תביעות סיעוד

למשרדנו יש ניסיון רב שנים עם מבוטחים שהגישו תביעת ביטוח סיעודי ודחו את בקשתם. לצוות המשרד יש ידע רב במגוון תחומי המשפט והרפואה, ואנו נעזור לכם להתמודד עם המומחים הרפואיים מטעמה של חברת הביטוח באמצעות הידע וההבנה שלנו בתחומי הללו שנצברו לאורן שנים. הידע והניסיון שלנו מאפשרים לנו להתמודד עבורכם בצורה הטובה ביותר מול הטענות של חברת הביטוח ומומחיה, להעלות את הטענות המשפטיות הנכונות למקרה שלכם ולהשיג עבורכם פיצויים מקסימליים במסגרת תביעת ביטוח סיעוד מקצועית. יש פסיקה ענפה וכן הסדרי חקיקה מיוחדים המאפשרים למבוטח להתמודד מול טענות חברת הביטוח ולכן חשוב לקבל ייעוץ מקצועי מעורך דין ביטוח סיעודי.

אנו בעלי ניסיון רב במציאת פתרונות משפטיים לטענות של חברות הביטוח בסוגיות ביטוחיות שונות כגון סירוב להכיר במצב סיעודי, פרשנות מצב סיעודי (ADL), פרשנות הפוליסה, מכתבי דחייה, הגדרות הפוליסה, סוגיות חיתום, טענות אי גילוי, ביטול פוליסה, חריגים לפוליסה, סירוב להכיר בילדים במצב סיעודי (אוטיזם וליקויים), טענה לכוונת מרמה, הסתרת עניין מהותי, תשובות לשאלונים, הצהרות בריאות, מצגי שווא וממצאי חקירות סמויות.

עו"ד ביטוח סיעודי להתמודדות עם דחייה מחברת הביטוח

מבוטחים נאלצים פעמים רבות להתמודד מול טענות חברת הביטוח כי אינם זכאים לפיצויים מכוח ביטוח הסיעוד על אף שמצבם הרפואי-תפקודי והמשפטי מקנה להם את הזכות המלאה לכך. במצב זה יש לפנות לייעוץ משפטי מטעם עו"ד ביטוח סיעודי מנוסה ולעמוד על הזכויות של המבוטחים בהתאם לפוליסת ביטוח הסיעוד באמצעות הגשת תביעת ביטוח סיעודי מקצועית.

אנו מטפלים במלוא מקרי הביטוח הסיעודי: מבוגרים, נכים, מאושפזים סיעודיים, דיירים בדיור מוגן, מחלות קשות, טיפולי סרטן, תאונות, ילדים בעלי צרכים סיעודיים, בעלי מוגבלויות, אוטיזם, אספרגר, ספקטרום אוטיסטי וליקויים התפתחותיים.

משרדנו מתמחה במימוש זכויות המבוטחים בפוליסות ביטוח סיעודי לאחר שנדחו על ידי חברת הביטוח, ופועלים להסדרת מלוא זכויות המבוטח לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי.

חברות הביטוח מפרשות לעיתים פוליסות ביטוח סיעודי באופן המביא לדחיית תביעת הביטוח ושולחות מכתב דחייה.
במקרה של קבלת דחייה מחברת ביטוח יש לפנות לייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בביטוח סיעודי ולבדוק היטב אפשרות להגיש לבית המשפט תביעת ביטוח סיעודי לצורך מימוש זכויות המבוטח.

אנו נתמודד עבורכם מול חברת הביטוח ונעזור לכם לממש את זכויותיכם.

אם שילמתם בגין פוליסת ביטוח סיעודית וחברת הביטוח אינה מוכנה להכיר במצב הסיעודי שלכם עליכם להגיש תביעה כדי לממש את זכויותיכם. במצב זה חשוב שתתנהלו בחוכמה ושתבינו היטב את תחום הגשת תביעות הביטוח הסיעודיות. לצערנו, במקרים רבים חברות הביטוח משתמשות בפרשנויות משפטיות הנוחות להן כדי לדחות תביעות, למשל באמצעות העלאת טענה בדבר הסתרת מידע רפואי או אי חשיפת המצב הבריאותי האמיתי של המבוטח בעת ההצטרפות לפוליסה.

עשה ואל תעשה בהגשת תביעת סיעוד: מדריך לתובעים

התחום של תביעות ביטוח סיעודי זכה להרבה עזרה והתערבות מצד המפקח על הביטוח, ולמרות זאת מדובר בביטוח שהרבה פעמים חברות הביטוח מערימות עליו מכשולים רבים לפני שהן מכירות בזכאות של המבוטחים.
התהליך מול חברות הביטוח יכול להיות קשה עבור המבוטח, והוא כולל לרוב בדיקה רפואית שיש החווים אותה כהתעמרות, והתוצאות אף הן מאכזבות במקרים רבים.

כדי להגיש תביעת סיעוד ולצאת עם היד על העליונה חשוב לדעת לאן אתם נכנסים ומהם כללי האצבע בהתנהלות מול חברות הביטוח.

שימו לב מה דורשת הפוליסה

כל פוליסה מכסה מקרים מסוימים ולעיתים יש לה ניסוחים והגדרות המיוחדות לה.

לפני שנכנסים לתהליך של תביעת סיעוד חשוב מאוד לקרוא את הפוליסה שבידיכם ולוודא שהמבוטח עומד בקריטריונים הנדרשים בביטוח.
למשל, יש פוליסות שבהן המבוטח נחשב נייד כמו אדם שהולך עצמאית לחלוטין גם אם הוא נעזר בהליכון או בכסא גלגלים, ובמקרה כזה הניקוד במקרה של תביעת סיעוד בנושא הניידות לא יתקבל ותביעתו תידחה.

כדי לקרוא בצורה נכונה ומקצועית את הפוליסה ואת מה שהיא מכסה, כולל מה שנאמר בין השורות ובאותיות הקטנות, כדאי להתייעץ עם איש מקצוע בעל מומחיות וניסיון בתביעות סיעוד ולבחון אם יש עילה לתביעה ואם על בסיס המסמכים הקיימים כדאי לפנות לכיוון של תביעה סיעודית, או לחלופין אם צריך להביא מסמכים ותיעוד נוסף לפני שפונים כדי שהמבוטח באמת יקבל את מה שמגיע לו והמאמץ לא יהיה לשווא.

הגשת המסמכים הרפואיים

כדי להגיש תביעה יהיה עליכם להוכיח כי מצבכם הפך לסיעודי ולשם כך תידרשו להציג מסמכים רפואיים התומכים בטענותיכם או חוות דעת מקצועית מרופא המאשרת את מצבכם הסיעודי. ממצאים רפואיים אלו הם הבסיס שעליו תיבנה התביעה נגד חברת הביטוח, ובלעדיהם יהיה קשה מאוד לממש זכויות מכוח פוליסת הסיעוד. חברת הביטוח אינה מסתפקת בממצאים הרפואיים שמסרתם והיא תשלח נציגים מטעמה לערוך בדיקה רפואית.