תביעת ביטוח סיעודי

דף הבית » תביעת ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי, כמו כל ביטוח, מאפשר פיזור סיכונים בין הלקוחות לבין חברת ביטוח או קופת חולים. בצורה כזאת בעוד שהלקוח משלם סכום נמוך כל חודש, ברגע האמת, אם יגיע למצב סיעודי יקבל פיצויים מחברת הביטוח שיסייעו לו לממן את ההוצאות השונות. בדומה לביטוחים נוספים אחרים הביטוח הסיעודי משתלם ללקוח כיוון שהעלויות הכרוכות בניהול חיים במצב סיעודי עשויות להיות גבוהות במיוחד, ובזכות הביטוח כל אחד יכול לשאת בהן.

בעוד שעדיין ישנם אנשים אשר בוחרים שלא לשלם ביטוח סיעודי, המגמה כיום היא שיותר ויותר אנשים מבטחים את עצמם בביטוח סיעודי ובמקביל גם יותר אנשים מבעבר מגיעים למצב סיעודי בשל הגדילה הטבעית בתוחלת החיים. עם זאת, לא פחות חשוב מלמצוא ביטוח סיעודי, חשוב לדעת כיצד לקבל את תגמולי הביטוח במקרה הצורך, דבר שעשוי להיות מסובך ומאתגר במיוחד בתחום הזה.

תנאים לקבלת פיצויים מביטוח סיעודי – מבחן הADL

על מנת להיות זכאים לקבלת פיצויים מהביטוח הסיעודי על המבוטח להוכיח שהוא במצב סיעודי. לצורך כך עליו להוכיח כי הוא איננו מסוגל לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות אשר באמצעותן בוחנים את הזכאות.

חשוב לציין שלעיתים המצב לא יהיה דיכוטומי, כלומר לעיתים אדם כן יצליח לבצע חלק מהפעולות אך רק עד דרגה מסוימת ולא באופן מלא. במקרים כאלה יחשב אדם כמי שאינו מצליח לבצע פעולה אם אינו מצליח לבצע מעל 50% מהפעולה (כימות שפעמים רבות קשה לבצע בפרקטיקה).

הפעולות במבחן כוללות את היכולת של המטופל לקום ולשכב (לעבור משכיבה לישיבה, וכמו כן לקום מכיסא), לאכול ולשתות בכוחות עצמו, להתרחץ (לרבות כניסה ויציאה מהאמבטיה/ מקלחת), להתלבש ולהתפשט, לשלוט על הסוגרים וניידות עצמאית.

כאשר נבחנים התנאים לקביעת המצב הסיעודי ינסה המבוטח להוכיח כי נפגעה יכולתו לבצע את הפעולות הללו, ועל פי רוב חברת הביטוח תנסה להתנגד לטענות המבוטח בדרכים כאלו ואחרות. הסיבה לכך היא שביטוח הוא משחק סכום אפס, כך שכל שקל שירוויח הלקוח של החברה ירד ישירות מרווחי החברה. כאשר מדובר בתביעה סיעודית אשר כוללת פיצויים רבים על אחת כמה וכמה חברת הביטוח תנסה להילחם בתביעה בכדי לא לשלם את התגמולים.

איך עובד תהליך הגשת תביעה

ראשית על המבוטח להגיש תביעה בהתאם לדרישות של חברת הביטוח בה הוא מבוטח. כמובן שבסופו של תהליך הוא אמור לעמוד במבחן הADL שתואר לעיל. בתביעה ינסה המבוטח להראות ככל הניתן איך וכיצד מצבו מונע ממנו לבצע לפחות 3 מתוך 6 הפעולות הנקובות במבחן הADL, ובאיזו רמה הוא אינו יכול לבצען. במידה והמבוטח לא מצליח להראות שהוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו לפחות 3 פעולות הוא לא יהיה זכאי לפיצוי. יחד עם זאת, הוא עדיין יהיה זכאי לתגמולי הביטוח הסיעודי אם מצבו גורם לו לתשישות נפשית (בדר"כ מדובר במקרה של דמנציה או אלצהיימר במצב מתקדם).

לאחר שהמטופל הגיש את תביעתו, חברת הביטוח תבחן את התביעה ותחליט האם לקבלה או לאו. פעמים רבות, כפי שכבר הוסבר לעיל, חברת הביטוח תנסה למצוא דרכים כדי להימנע מתשלום למטופל, בין אם על ידי מבחן הADL ובין אם על ידי עילות דחיה נוספות אשר מוזכרות בהמשך המאמר. לכן, חשוב מאוד במהלך כל שלבי התהליך ליווי משפטי אשר יסייע למבוטח להתמצא בשלבי הבירוקרטיה השונים, ולהימנע מטעויות אשר עשויות לפגוע בזכאותו לכספי הביטוח.

מתי תדחה תביעה של מטופל?

תביעה של מבוטח יכולה להידחות לאור מספר עילות שונות אשר העיקרית שבהן היא שהמבוטח אינו במצב סיעודי. הכוונה שהמבוטח לא עובר את מבחן הADL (כלומר בעל מסוגלות לבצע מספר פעולות גדול מן הנדרש לצורך העמידה במבחן).

הקביעה האם המטופל נמצא במצב סיעודי או לא נקבעת על ידי רופא מטעמה של חברת הביטוח, אך חשוב לציין שלחברת הביטוח יש את האפשרות לשלוח גם אח או אחות לבצע את ההערכה.

עילה נוספת אשר משמשת פעמים רבות לדחייה של תביעות מבוטחים היא טענה בדבר חוסר גילוי נאות של המבוטח טרם הצטרפותו לביטוח הסיעודי. בעילה זו טוענת חברת הביטוח כי המבוטח למעשה לא גילה את מלוא הפרטים בנוגע לבריאותו כאשר רכש את הפוליסה/ הצטרף לביטוח ולכן הוא אינו זכאי לתגמולי הביטוח הסיעודי.

על אף שטענה זו נועדה למנוע הונאות ביטוח, פעמים רבות היא משמשת את המבטחים להתחמק מחובותיהם כלפיי הלקוחות ונטענת כלאחר יד מבלי להוכיח כל טענת מרמה או אי גילוי וכלפי אנשים ישרים.

עילות נוספות אשר משמשות לצורך דחיית תביעות של מבוטחים נטענות בשל החריגים שבפוליסת הביטוח הסיעודי אשר אינם מכסים את המקרה הנדון, או במקרים בהם תביעת המבוטח מוגשת בהתיישנות. פעמים רבות העילות הללו יראו "צודקות" על הנייר וירתיעו מבוטחים מלהמשיך בהליך, אולם ברוב מוחלט של המקרים ובאמצעות עורך דין מנוסה אשר בקיא בתחום הביטוח ניתן יהיה לחייב את חברת הביטוח לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח גם במקרים שלכאורה נופלים לאחת העילות הללו.

עילות נוספות לדחיית התביעה

מלבד העילות שהזכרנו לעיל קיימות דרכים נוספות, פרוצדוראליות לרוב, בגינן יכולה חברת ביטוח למנוע ממבוטח לקבל את תגמולי הביטוח להם הוא זכאי.

בין הדרכים הללו ניתן למצוא:

הכחשת קבלת מסמכים מצד המבוטח
ניסוח עמום או מתעתע של סעיף מסוים בפוליסה
פירוש סעיף מסוים בפוליסה בצורה אשר מחמירה כנגד המבוטח
שימוש ברופאים לא הוגנים מטענה לצורך שלילת הזכאות
מניעת מידע מהמבוטח בנוגע לזכויותיו בהתאם לפוליסה
טענות משפטיות ופרוצדורליות שונות בהתאם לנסיבות הייחודיות לכל מקרה ומקרה

גם במקרים האלה פעמים רבות אדם ללא השכלה משפטית עשוי שלא להעריך נכון את צדקת הטענות ואת האפשרות להתגונן מהן, ולכן חשוב להיוועץ עם עורך דין בטרם קבלת החלטות בנושא.

פנייה לעורך דין ביטוח סיעודי

כפי שציינו קודם חברות הביטוח פעמים רבות ילחמו באופן אקטיבי על מנת לא להעניק למטופל את זכויותיו מהסיבה הפשוטה שמדובר במשחק סכום אפס (כל כסף שיעבור למטופל יילקח מרווחי החברה). לאותן חברות קיימת מחלקה משפטית ייחודית ומנוסה אשר תפקידה היחיד הוא לטפל בדיוק במקרים מהסוג הזה. לכן, פעמים רבות ניסיון של מבוטח להשיג את זכויותיו ללא ליווי משפטי עשוי להיות קשה עד בלתי אפשרי.

פנייה לעורך דין המתמחה בעולם הביטוח ובייחוד כזה בעל ניסיון בעולם הביטוח הסיעודי מהווה ייתרון משמעותי למבוטח בכל שלבי הדרך. החל משלב בחינת הזכאות ועד לשלבי הערעור (במידה ויש בכך צורך) עורך דין ביטוח סיעודי יסייע משמעותית לצורך שיפור סיכויי קבלת הפיצויים, ינסח את כתב התביעה ויגיש את המסמכים הנכונים בלבד, ייעץ בקבלת החלטות מהותיות לאורך ההליך ובעיקר ילווה את המבוטח לאורך כל הדרך. חשוב לזכור כי המבוך הבירוקרטי של חברות הביטוח נוצר במיוחד על מנת להקשות על הלקוח, אך בעזרת עורך דין מתאים יוכל כל אדם להלך בו ללא בעיות.

אפשרויות ערעור

במקרים מסוימים ניתן להגיש ערעור על החלטות של חברת הביטוח שלא להעניק את תגמולי הביטוח למבוטח. לרוב אפשרות כזאת תתאפשר בעקבות רשלנות של הבודק מטעמה של החברה המבטחת, אשר לרוב מקבלת ביטוי במקרה שוני מהותי בין החלטת חברת הביטוח במקרה הספציפי לבין מסקנותיו של ביטוח לאומי בנושא, לדוגמה. בנוסף ייתכנו עילות נוספות בגינן יתאפשר לערער על החלטתה הסופית של החברה המבטחת. לעיתים דווקא הגשת ערעור תתברר כטעות טקטית מצד המבוטח היות שכך תוכל חברת הביטוח לסמן את הלקוח כלקוח עקשן והיא תטען טענות נוספות בהחלטת התביעה שיישלח למבוטח עקב הגשת הערעור.

על מנת להבין האם קיימת עילה לערעור במקרה ספציפי מומלץ להיוועץ עם עורך דין מנוסה אשר ייעץ לכם בנוגע לסיכויי הערעור הדרך הפעולה האפשריות.